病歷書寫培訓考核
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1.患兒主訴“咳嗽5天”，初步診斷為“肺炎”，但病歷中未描述咳嗽性質及影像學依據，這屬于哪項錯誤?
A. 主訴與診斷矛盾
B. 診斷依據不足
C. 鑒別診斷缺失
D. 癥狀描述不全
2.以下哪項診斷名稱書寫符合規(guī)范?
A. “疑似支氣管炎”
B. “呼吸道感染”
C. “肺炎（腺病毒）”
D. “咳嗽待查”
3.患兒現(xiàn)病史描述“反復發(fā)熱”，但未記錄熱峰及退熱方式，這違反了哪項要求?
A. 癥狀量化不足
B. 時間描述模糊
C. 陽性體征遺漏
D. 治療經過缺失
4.“初步診斷:營養(yǎng)不良”未注明分度及病因（如喂養(yǎng)不當），這屬于哪類缺陷?
A. 診斷不完整
B. 病因未明確
C. 分類不規(guī)范
D. 病理生理缺失
5.鑒別診斷中僅寫“需與哮喘鑒別”，未分析兩者癥狀差異，這違反了哪項原則?
A. 缺乏邏輯性
B. 鑒別點不具體
C. 未結合檢查結果
D. 主次診斷顛倒
6.患兒腹部查體記錄“腹軟，未觸及包塊”，但超聲提示肝脾腫大未描述，這屬于:
A. 陽性體征遺漏
B. 陰性體征冗余
C. 檢查順序混亂
D. 術語不規(guī)范
7.體格檢查中重復記錄“呼吸急促”于現(xiàn)病史和查體部分，這違反了哪項原則?
A. 避免重復冗余
B. 使用統(tǒng)一術語
C. 按系統(tǒng)書寫
D. 客觀性描述
8.病歷中未書寫原始反射，這違反了哪項規(guī)范?
A. 發(fā)育評估缺失
B. 生命體征不全
C. ?？茩z查遺漏
D. 喂養(yǎng)史不足
9.查體記錄“心肺（-）”與超聲提示心肌肥厚矛盾，這屬于:
A. 主觀臆斷
B. 體征與檢查結果不符
C. 記錄時間錯誤
D. 符號濫用
10.患兒生長發(fā)育史僅寫“正?！保从涗洿执筮\動（如獨坐時間），這屬于:
A. 個人史簡化
B. 發(fā)育里程碑遺漏
C. 陰性體征未記錄
D. 家族史缺失
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