糖尿病患者結(jié)核病核心信息調(diào)查問卷（海珠區(qū)）

您好！為了解公眾對結(jié)核病防治核心知識的知曉情況，開展這次調(diào)查，向您了解一些有關(guān)結(jié)核病防治知識的問題，您的回答對進(jìn)一步做好結(jié)核病防治宣傳工作很有意義，我們將嚴(yán)格做好您個(gè)人信息的保密工作，希望您能按照實(shí)際情況回答問題，配合我們做好調(diào)查。衷心感謝您的支持配合！

1. 調(diào)查時(shí)間：_________
您的姓名：
身份證號碼：
第一部分 結(jié)核病知曉情況調(diào)查
1.1肺結(jié)核（肺癆）是：
1.2肺結(jié)核主要通過下列哪種途徑傳染？
1.3您認(rèn)為出現(xiàn)下列哪種癥狀，應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核？
1.4關(guān)于預(yù)防肺結(jié)核的傳播，下面說法正確的是？
1.5肺結(jié)核能治好嗎？
1.6糖尿病患者是否更容易得結(jié)核病?
第二部分 吸煙情況
【每天吸煙的定義：至少半年以上每天吸煙≥1支或每周吸煙≥7支】
2.1您是否吸煙，頻率如何?
11. 2.1.1 若戒煙，已戒煙__________年（不足一年換算成小數(shù)）
2.1.2戒煙前的抽煙習(xí)慣?
13. 2.2 您大約從幾歲開始養(yǎng)成每天或基本上每天都吸煙的習(xí)慣? _______歲
2.3 您目前或在戒煙前通常吸哪類煙，具體的量是多少?（如習(xí)慣混吸，最多可同時(shí)選擇三項(xiàng)最主要的回答）
第三部分 飲酒情況
3.1下列哪種情況最能反映您過去一年的飲酒情況?
3.2過去您曾經(jīng)至少有1年保持每周至少喝1次酒嗎?
17. 3.2.1 您戒酒______年
18. 3.3 您大約從幾歲開始養(yǎng)成每周都喝酒的習(xí)慣? ________歲
3.4 在一般情況下，您通常喝什么酒?平均一天的喝酒量有多大?（如特殊情況混飲不同酒，最多可同時(shí)選三種酒回答）
第四部分 生活方式及體力活動(dòng)
4.1居住環(huán)境擁擠、通風(fēng)情況:
21. 4.2目前您家一起生活的成人有____人，兒童有____人
4.3上一年（2024年）家庭總收入：
4.4近1個(gè)月，您有沒有出現(xiàn)下列睡眠問題（多選）：
24. 4.5每天平均睡眠時(shí)長______小時(shí)。
4.6近1個(gè)月，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量如何?
【請回憶過去一周內(nèi)您做過的各種活動(dòng)情況（僅回憶每次超過10分鐘的活動(dòng)情況】

4.7您是否有意識地進(jìn)行下列中等強(qiáng)度及以上的活動(dòng)（可多選）:
4.8如果您進(jìn)行上述活動(dòng)，你的活動(dòng)頻率為:
4.9您平均每次的活動(dòng)時(shí)間為:
29. 4.10最近7天內(nèi)，工作日時(shí)您有多久時(shí)間是坐著的?（包括工作、看電視、乘車等）
平均每天靜坐______小時(shí)。
30. 4.11最近7天內(nèi)，您平均每天在室外活動(dòng)時(shí)長大約為______小時(shí)?
4.12您平均每日使用手機(jī)、電腦、電視等電子屏幕的總時(shí)長約為多少小時(shí)?
第五部分 就醫(yī)行為及接受篩查意愿
5.1您的衛(wèi)生與健康知識主要從哪里獲得的?（可多選）
5.2生病時(shí)最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu):
5.3您最常用什么交通工具去最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu):
35. 5.4用您最常用的交通工具去最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要______分鐘
5.5您是否有生病后不經(jīng)醫(yī)院就診，自己買藥服用的習(xí)慣?
5.6您在2024年有無接受過結(jié)核病癥狀查?
5.7您是否愿意接受在門診就診時(shí)接受結(jié)核病可疑癥狀篩查?
5.8您不愿意接受門診就診時(shí)結(jié)核病可疑癥狀篩查的原因是?（可多選）
5.9如果社區(qū)醫(yī)生/村醫(yī)采用入戶隨訪的方式進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀篩查您是否愿意?
糖尿病隨訪服務(wù)（社區(qū)醫(yī)生填寫）

2.7糖尿病并發(fā)癥：

2.10低血糖反應(yīng)：

2.11降糖藥使用（多選）：

糖尿病患者肺結(jié)核篩查表（社區(qū)醫(yī)生填寫）
3.1您是否曾經(jīng)患過結(jié)核病?
3.2您身邊是否有朋友或家人曾患過結(jié)核病？

3.3癥狀篩查（一個(gè)月內(nèi)）

5.2癥狀篩查結(jié)果：

結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)評估
  • 是
  • 否
4.1年齡≥65歲：
4.2既往結(jié)核病史：
4.3男性：
4.4結(jié)核病接觸史：
4.5糖尿病病程≥10年：
4.6居住環(huán)境擁擠、通風(fēng)不良：
4.7血糖控制不佳：

5.3處理情況：

調(diào)查員姓名
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