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高原睡眠健康調(diào)查問卷
請根據(jù)您抵達(dá)高原后的實(shí)際情況填寫，僅用于科學(xué)研究，嚴(yán)格保密
一、基本信息
性別:
A. 男
B. 女
2. 年齡:______ 周歲
單位
1
2
3
4
5
抵達(dá)高原時長（天）:
A. <7天
B. 7-14天
C. 15-30天
D. >30天
抵達(dá)高原時長（天）
天(
0
)
天(
100
)
當(dāng)前海拔:
A. 2500-3000米
B. 3000-3500米
C. 3500-4000米
D. >4000米
既往高原居住史:
A. 無
B. 有
在高原累計居住時間（年）
年(
0
)
年(
20
)
二、睡眠質(zhì)量評估
入睡所需時間（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
200
)
夜間醒來次數(shù):
次(
0
)
次(
10
)
晨起后感覺:
A. 精力充沛
B. 輕微疲倦
C. 非常疲倦
D. 頭痛乏力
三、高原失眠癥狀（0-10分，0=無，10=非常嚴(yán)重）
入睡困難（躺下30分鐘仍無法入睡）
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
早醒且無法再次入睡
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
睡眠淺、易驚醒
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
夜間呼吸暫停/窒息感
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
四、影響因素評估（評分:0=無影響 → 10=嚴(yán)重影響）請在橫線上填寫0-10分整數(shù)
4.1環(huán)境影響因素（評分:0=無影響 → 10=嚴(yán)重影響）
呼吸困難
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
夜間寒冷
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
干燥空氣/鼻腔不適
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
4.2生理反應(yīng)（評分:0=無影響 → 10=嚴(yán)重影響）
頭痛
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
心率加快/心悸
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
日間嗜睡
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
4.3心理狀態(tài)（評分:0=無影響 → 10=嚴(yán)重影響）
焦慮或緊張情緒
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
思鄉(xiāng)/孤獨(dú)感
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
4.4生活習(xí)慣（評分:0=無影響 → 10=嚴(yán)重影響）
夜間使用電子設(shè)備
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
睡前飲茶/咖啡
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
日間活動量不足
0 無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 非常嚴(yán)重
五、應(yīng)對措施與建議
您嘗試過哪些改善睡眠的方法?（可多選）
A. 吸氧
B. 服用助眠藥物
C. 使用加濕器
D. 睡前熱水泡腳
E. 冥想/放松訓(xùn)練
F. 調(diào)整睡姿（如半臥位）
G. 其他
最希望獲得的睡眠支持（可多選）
A. 睡眠健康科普
B. 改善居住環(huán)境
C. 心理咨詢
D. 醫(yī)療干預(yù)
E. 屋內(nèi)配備氧氣
F. 其他
六、開放性問題（選填）
困擾的高原睡眠經(jīng)歷描述:
其他建議:
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