機(jī)務(wù)人員頸、腰、腿職業(yè)病調(diào)查問卷
填寫說明:請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇選項(xiàng)（單選如無特別說明）。所有信息嚴(yán)格保密。
一、基本信息
性別:
A. 男
B. 女
2. 年齡:______周歲
在該崗位工作時(shí)間（年）
(
0
)
(
20
)
單位
1
2
3
4
5
對(duì)象:
A.Y
B.W
C.Z
D.D
專業(yè):
A. JIX
B. JUX
C.TS
D.DZ
E.DK
F.FJ
G.XL
平均 每周 工作天數(shù)（次）
次(
0
)
次(
7
)
平均 每次 工作時(shí)間：實(shí)際工作時(shí)長(zhǎng)，不算等待飛機(jī)的時(shí)間（小時(shí)）
小時(shí)(
0
)
小時(shí)(
10
)
二、肌肉骨骼癥狀評(píng)估（過去12個(gè)月內(nèi)）
6.頸部是否出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木?
是
否
6a. 頸部 癥狀頻率（每周幾次）:
次(
0
)
次(
7
)
6b 頸部 癥狀強(qiáng)度
無感覺(
0
)
劇烈難以忍受(
10
)
7.腰部是否出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木?
A. 是
B. 否
7a. 腰部 癥狀頻率（每周幾次）:
次(
0
)
次(
7
)
7b 腰部 癥狀強(qiáng)度
無感覺(
0
)
劇烈難以忍受(
10
)
8.膝部是否出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木?
A. 是
B. 否
8a. 膝部 癥狀頻率（每周幾次）:
次(
0
)
次(
7
)
8b 膝部 癥狀強(qiáng)度
無感覺(
0
)
劇烈難以忍受(
10
)
9.腿部是否出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木?
A. 是
B. 否
9a. 腿部 癥狀頻率（每周幾次）:
次(
0
)
次(
7
)
9b 腿部 癥狀強(qiáng)度
無感覺(
0
)
劇烈難以忍受(
10
)
三、工作姿勢(shì)與負(fù)荷評(píng)估
3.1 站立
每次工作中，站立 姿勢(shì)頻率（次）
無站立(
0
)
頻繁站立(
40
)
每次工作中，持續(xù)站立 作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù)站立 累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.2 彎腰
每次工作中，彎腰/扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)頻率（次）:
不彎腰(
0
)
頻繁彎腰(
50
)
每次工作中，持續(xù)彎腰作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù)彎腰作業(yè)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.3 蹲姿
每次工作中，蹲姿 姿勢(shì)頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，持續(xù) 蹲姿 作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù)蹲姿業(yè)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.4 半蹲
每次工作中，半蹲 姿勢(shì)頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，持續(xù) 半蹲姿勢(shì) 作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù) 半蹲姿勢(shì) 作業(yè)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.5 抬頭
每次工作中，抬頭姿勢(shì) 作業(yè)頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，持續(xù) 抬頭 作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù) 抬頭 作業(yè)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.6 低頭
每次工作中，頭部 低頭 姿勢(shì)頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，持續(xù) 低頭 作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù) 低頭 作業(yè)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.7 跪姿/爬行
每次工作中，跪姿或爬行作業(yè)頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，持續(xù) 跪姿或爬行 作業(yè)單次最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
每次工作中，持續(xù) 跪姿或爬行 作業(yè)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)（分鐘）:
分鐘(
0
)
分鐘(
300
)
3.8 重物
每次工作中，搬運(yùn)重物（≥5kg）頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，平均每人 搬運(yùn)最大重量（公斤）:
公斤(
0
)
公斤(
50
)
每次工作中，推/拉重物（如輪擋、設(shè)備車）頻率（次）:
次(
0
)
次(
50
)
每次工作中，平均每人 推/拉重物（如輪擋、設(shè)備車）的重量
公斤(
0
)
公斤(
200
)
四、職業(yè)環(huán)境與防護(hù)措施
使用的防護(hù)裝備（多選）:
A. 防護(hù)腰帶
B. 防震鞋墊
C. 護(hù)膝墊
D. 手腕支具
E. 頸部支撐器
F. 未使用任何防護(hù)
G.其他
工間休息制度:
A. 每半小時(shí)休5分鐘
B. 每1小時(shí)休5分鐘
C. 每1小時(shí)休10分鐘
D. 每2小時(shí)休5分鐘
E.每2小時(shí)休10分鐘
F. 無固定休息，根據(jù)完成情況休息
G. 無休息
工作環(huán)境問題（可多選）:
A. 狹窄空間作業(yè)
B. 地面不平整
C. 照明不足
D. 噪聲
E. 通風(fēng)不良
F. 工具振動(dòng)強(qiáng)烈
G. 天氣炎熱
H. 天氣潮濕
I. 天氣寒冷
J. 無問題
K. 其他
五、健康行為與組織支持
單位提供的健康支持（可多選）:
A. 理療服務(wù)
B. 健身設(shè)施
C. 職業(yè)健康培訓(xùn)
D. 心理輔導(dǎo)
E. 藥物
F. 無支持
G. 其他
每周主動(dòng)鍛煉（如跑步/游泳/籃球等等）頻次:
A. 0次
B. 1~2次
C. 3~4次
D. ≥5次
每周主動(dòng)鍛煉（如跑步/游泳/籃球/健身 等等）頻次（每周幾次）:
次(
0
)
次(
7
)
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