“愈心守眠?暖夢(mèng)同行”不熬夜互助支持小組

結(jié)組測(cè)評(píng)表（服務(wù)對(duì)象）
填寫說(shuō)明:感謝您堅(jiān)持參與完整的小組活動(dòng)！此測(cè)評(píng)表旨在了解您在參與小組后的變化與收獲。請(qǐng)您根據(jù)真實(shí)體驗(yàn)如實(shí)填寫，每個(gè)問(wèn)題無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，所有信息僅用于評(píng)估與優(yōu)化服務(wù)。
1. 1.姓名:______
2.性別:
3. 3.年齡:______
4.當(dāng)前是否存在長(zhǎng)期熬夜習(xí)慣?
5. 5.職業(yè):______
一、睡眠習(xí)慣回顧
請(qǐng)回顧近一個(gè)月的實(shí)際情況，如實(shí)填寫:
6. 6.您晚上通常幾點(diǎn)上床睡覺? ______ 點(diǎn)
7. 7.從上床到入睡通常需要多久? ______ 分鐘
8. 8.早上通常幾點(diǎn)起床? ______ 點(diǎn)
9. 9.每夜實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)為? ______ 小時(shí)
二、睡眠困擾情況
請(qǐng)?jiān)谙铝星闆r中，選擇最符合您頻率的選項(xiàng):

10.近一個(gè)月，因以下問(wèn)題而影響睡眠

  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困難（30分鐘內(nèi)無(wú)法入睡）
b. 夜間易醒或早醒
c. 夜間起夜如廁
d. 呼吸不暢或胸悶
e. 咳嗽或鼾聲大
f. 睡覺時(shí)感覺冷
g. 睡覺時(shí)感覺熱
h. 做惡夢(mèng)
i. 疼痛干擾睡眠

j. 影響睡眠的其他原因（非必填）：

三、整體睡眠體驗(yàn)與影響
11.您總體認(rèn)為自己近一個(gè)月的睡眠質(zhì)量:
12.近一個(gè)月是否使用助眠藥物（含褪黑素等）:
13.近一個(gè)月是否經(jīng)常在白天感到困倦:
14.近一個(gè)月是否感到精力不足、注意力難集中:
四、簡(jiǎn)答:
15、小組中讓您印象最深刻或收獲最大的一次活動(dòng)是?（簡(jiǎn)要描述）
16、通過(guò)參與本小組，您最大的改變或成長(zhǎng)是?
17、接下來(lái)，您對(duì)改善睡眠的打算是:
再次感謝您的參與與反饋，祝您夜夜好眠、身心安穩(wěn)！
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