營養(yǎng)癥狀信息調(diào)查表[復(fù)制]

本調(diào)查表旨在全面評估您的營養(yǎng)狀況及亞健康癥狀，涵蓋飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣、常見癥狀及過敏指數(shù)等多個方面。通過填寫您的三餐飲食、零食攝入、運動頻率及形式等信息，結(jié)合詳細(xì)的癥狀自評（如消化問題、疲勞感、皮膚狀況等），幫助識別潛在的營養(yǎng)失衡或慢性過敏問題。請根據(jù)實際情況如實填寫，確保信息準(zhǔn)確完整。您的回答將為后續(xù)的健康評估和個性化建議提供重要依據(jù)。此次調(diào)查將花費您大約十分鐘的時間，且本次調(diào)查結(jié)果僅用于健康管理參考，不替代專業(yè)醫(yī)療診斷。感謝您的配合！
一.個人基本情況信息部分
1. 請輸入您的姓名：
2. 請選擇您的年齡段：
3. 請選擇您的性別：
4. 請選擇您的職業(yè)類型：
5. 您的評估師是：
6. 請輸入您的評估日期：
7. 請選擇您的身高范圍（cm）：
8. 請選擇您的體重范圍（kg）：
9. 您每周進(jìn)行運動的頻率是？
10. 您通常進(jìn)行的運動類型是？
11. 您每次運動持續(xù)多長時間？
12. 您運動時的疲勞程度如何？
二.三餐飲食習(xí)慣：本部分旨在了解您的日常飲食規(guī)律，包括早、中、晚餐的進(jìn)餐時間、種類、份量及加餐情況。請根據(jù)實際習(xí)慣選擇最符合的選項，確保信息準(zhǔn)確。您的回答將有助于分析飲食結(jié)構(gòu)，并提供科學(xué)的營養(yǎng)建議。感謝您的配合！
13. 您通常幾點吃早餐？
14. 您早餐通常吃什么？
15. 您早餐的份量如何？
16. 早餐后是否有加餐或零食？
17. 您午餐通常吃什么？
18. 您午餐的份量如何？
19. 午餐后是否有加餐或零食？
20. 您通常幾點吃晚餐？
21. 您晚餐通常吃什么？
22. 您晚餐的份量如何？
23. 晚餐后是否有加餐或零食？
三.飲食習(xí)慣調(diào)查定量頻率表：本部分旨在詳細(xì)了解您的日常飲食結(jié)構(gòu)，包括主食、蛋白質(zhì)、蔬果等各類食物的攝入頻率和分量。請根據(jù)實際情況勾選是否食用、進(jìn)食頻率（每日/每周）及大致進(jìn)食量（如拳頭大小）。您的回答將幫助我們評估營養(yǎng)攝入狀況，為后續(xù)健康建議提供依據(jù)。請如實填寫，感謝配合！
24. 您是否經(jīng)常食用以下主食？
25. 您最常攝入的蛋白質(zhì)來源是？
26. 您每天蔬菜水果的攝入量約為？
27. 您的零食飲料偏好是？
28. 您每周外出就餐次數(shù)？
29. 您有以下哪些飲食習(xí)慣？
30. 您的飲酒頻率是？
31. 您吃加工食品的頻率？
32. 您的乳制品攝入情況？
33. 您的三餐規(guī)律程度？
四.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：本部分用于評估您是否存在與營養(yǎng)相關(guān)的亞健康癥狀，包括消化不適、代謝異常等常見問題。請根據(jù)近3個月的真實感受，對每個癥狀選擇"從不"、"偶爾"或"有"（對應(yīng)分值為1/2/3）。您的回答將幫助分析潛在營養(yǎng)失衡狀況，為后續(xù)健康建議提供參考。所有信息保密，請放心填寫。
34.
營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，餐后一小時打嗝脹氣
2，中腹到下腹脹氣
3，出汗有強(qiáng)烈氣味
4，尿液和排便氣味嚴(yán)重
5，服用維生素后胃部不適
6，餐后過飽感
7，不喜歡吃早餐
8，反酸燒心病史
9，餐后困乏
10，指甲易碎，易剝落，缺損
11，大便中有未消化食物
12，貧血，補鐵沒反應(yīng)
13，慢性腹瀉/餐后短暫腹瀉
五.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分用于評估消化系統(tǒng)、代謝功能及營養(yǎng)狀況相關(guān)的亞健康癥狀，包括餐后不適、維生素耐受性、貧血反應(yīng)等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近期真實情況，對每個癥狀選擇"從不"、"偶爾"或"有"（對應(yīng)分值為1/2/3分）。您的回答將幫助識別潛在消化吸收障礙或營養(yǎng)缺乏問題，為后續(xù)健康干預(yù)提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
35. 營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，兩肩間疼痛
2，吃油膩東西感覺胃不舒服
3，常惡心
4，坐船/飛機(jī)/汽車不舒服
5，皮膚干/腳氣/足部蛻皮
6，眼睛上部疼痛
7，口腔苦，飯后特別苦
8，右下肋疼痛病史
9，長期疲勞，肌肉纖維疼痛
10，對煙味敏感
11，早晨起來惡心
12，白色/土色大便
13，一喝酒就不舒服
六.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分重點評估過敏反應(yīng)、食物不耐受及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的亞健康癥狀，包括食物過敏、腹脹、異常食欲等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"有"（3分）。您的回答將幫助識別潛在的食物過敏、消化功能異?；蛏窠?jīng)調(diào)節(jié)問題，為個性化健康建議提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
36.
營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，食物過敏
2，飯后 1-2 小時腹脹
3，某種食物導(dǎo)致疲勞或者腹瀉
4，飯后脈搏跳動快速
5，對空氣中的塵螨過敏
6，患有蕁麻疹病史
7，常有鼻塞，頭悶
8，不放棄某些事物
9，哮喘，鼻竇炎
10，渴望面包或者面條面食
11，做怪夢或者惡夢
12，有奇怪或者虛幻的感覺
七.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分重點評估腸道健康相關(guān)的亞健康癥狀，包括肛門不適、舌苔異常、排便問題等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"有"（3分）。您的回答將幫助識別潛在的腸道菌群失衡、消化吸收障礙或寄生蟲感染等問題，為后續(xù)腸道健康調(diào)理提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
37. 營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，肛門常有瘙癢
2，舌苔泛白
3，在發(fā)霉或者潮濕地方不舒服
4，指甲環(huán)紋，股蘚，香港腳
5，寄生蟲感染史
6，排便每天少于一次
7，大便有棱角，平或者帶狀
8，大便不成形
9，粘液性腸炎病史
10，便血病史
11，粘液便
2，便臭和屁臭
八.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分重點評估骨骼關(guān)節(jié)、皮膚黏膜及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的亞健康癥狀，包括關(guān)節(jié)不適、皮膚異常、感覺異常等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"有"（3分）。您的回答將幫助識別潛在的鈣質(zhì)缺乏、維生素不足或免疫調(diào)節(jié)問題，為后續(xù)健康管理提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
38. 營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，腕管綜合癥病史
2，右下腹疼痛病史
3，應(yīng)力性骨折病史
4，骨質(zhì)丟失
5，感覺比過去矮
6，腳或者腳趾在休息時候抽筋
7，口唇皰疹，水皰
8，經(jīng)常發(fā)熱
9，頻繁皮疹，蕁麻疹
10，有椎間盤突出病史
11，關(guān)節(jié)過于靈活
12，關(guān)節(jié)有卡卡聲音
13，關(guān)節(jié)有疼痛或者腫脹
14，滑囊炎或者肌腱炎
15，有骨刺病史
16，早晨起來身體僵硬
17，惡心伴隨嘔吐
18，渴望巧克力
19，眼白呈現(xiàn)藍(lán)色
20，聲音嘶啞
21，口/眼/鼻子干
22，時常感覺有窒息感
23，指甲上有白點
24，傷口愈合滿
25，味覺/嗅覺減退
九.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分重點評估能量代謝與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的亞健康癥狀，包括頭痛、睡眠障礙、異常食欲等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"有"（3分）。您的回答將幫助識別潛在的血糖調(diào)節(jié)異常、維生素缺乏或自主神經(jīng)功能紊亂等問題，為后續(xù)營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
39. 營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，低脂飲食
2，緊張性頭疼
3，炎熱太陽下頭疼
4，容易曬傷
5，容易肌肉疲勞
6，皮膚干片狀/頭皮代謝物多
7，入睡后幾小時容易醒來，很難入睡
8，渴望甜食
9，暴飲暴食無節(jié)制吃
10，下午渴望咖啡或者糖
11，下午昏昏欲睡
12，吃東西后疲勞緩解
13，不吃飯或者延遲吃飯會頭疼
十.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分重點評估神經(jīng)肌肉功能、心血管系統(tǒng)及心理狀態(tài)相關(guān)的亞健康癥狀，包括肌肉疲勞、心率異常、焦慮情緒等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"有"（3分）。您的回答將幫助識別潛在的電解質(zhì)失衡、維生素B族缺乏或自主神經(jīng)功能紊亂等問題，為后續(xù)針對性干預(yù)提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
40. 營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，肌肉容易疲勞
2，中等運動感覺不適
3，容易招惹蚊子咬
4，肌肉張力低，手臂和腿感覺沉重
5，脈搏緩慢，低于 65/每分鐘心率
6，經(jīng)常耳鳴
7，四肢麻木/刺痛/瘙癢
8，抑郁感覺常有
9，無理由恐懼擔(dān)心厄運
10，擔(dān)心/焦慮/緊張不安
11，沒有安全感
12，晚上睡覺能聽見心跳
13，入睡時感覺全身抽筋
14，腿不知道放哪里好
15，容易盜汗
16，嘴唇干裂
17，皮膚脆弱，刮胡子容易受傷 
18，對味精過敏
19，醒來后不記得夢
20，手臂背側(cè)會長有包塊
21，夜晚強(qiáng)光刺激眼睛不適
22，鼻子容易出血/易擦傷
23，刷牙時牙齦容易出血
十一.營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）:本部分重點評估神經(jīng)系統(tǒng)功能、能量代謝及運動系統(tǒng)相關(guān)的亞健康癥狀，包括睡眠障礙、體位性低血壓、異常食欲等具體表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"有"（3分）。您的回答將幫助識別潛在的自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)失衡或慢性疲勞等問題，為后續(xù)針對性健康管理提供依據(jù)。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
41. 營養(yǎng)癥狀評估表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 有
1，夜貓子，深夜精神好
2，入睡困難
3，起床后恢復(fù)清醒或靈活緩慢
4，容易緊張興奮，平靜下來困難
5，運動后頭疼
6，喝咖啡后感覺興奮或者緊張不安
7，牙齒緊咬或者磨牙
8，外表平靜內(nèi)心不安
9，長期腰背痛，疲勞時更差
10，突然站起來頭暈
11，維持精準(zhǔn)操作困難
12，渴望過咸食物
13，容易出汗
14，慢性疲勞，經(jīng)常瞌睡
15，下午經(jīng)常打哈欠
16，一到下午頭疼
17，膝蓋內(nèi)側(cè)或者中部酸痛
18，腳踝容易扭傷，發(fā)生肌纖維炎
19，需要帶太陽眼鏡，眼睛易受灼傷
20，有食物過敏史
21，時常感覺無力/頭暈
22，喜歡吃腌制食品
十二.過敏指數(shù)調(diào)查表（亞健康）:本部分用于評估您的過敏相關(guān)癥狀及免疫系統(tǒng)反應(yīng)，包括呼吸道、皮膚、消化系統(tǒng)等常見過敏表現(xiàn)。請根據(jù)近3個月的真實情況，對每個癥狀選擇"從不"（1分）、"偶爾"（2分）或"經(jīng)常"（3分）。所有信息嚴(yán)格保密，請如實作答。
42. 過敏指數(shù)調(diào)查表（亞健康）：
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
1、早上起來或者平時會打噴嚏。流鼻涕
2、平時容易鼻塞，有時候甚至?xí)米彀吞娲亲雍粑?/div>
3，呼吸時，鼻子里面有鼻涕聲音
4、鼻涕倒流道咽喉
5、有鼻竇炎/過敏性鼻炎史
6、眼睛會發(fā)癢眼淚汪汪
7、黑眼圈或眼眶下緣發(fā)紅
8、耳朵悶悶的，脹痛，聽力減退
9、有中耳炎史
10、會頭痛
11、皮膚會發(fā)癢干燥
12、皮膚起疹子
13、 有皮膚炎/蕁麻疹/濕疹/牛皮癬史
14、被蚊子叮咬處兩天內(nèi)沒有消退
15、肚子疼/肚子悶悶脹痛/消化不良
16、拉肚子或者大便不成型
17、兩天以上排便一次
18、有腸炎史
19、感到喉嚨不舒服
20、一年感冒超過三次
21、呼吸時胸背部感覺有聲音
22、有哮喘史
23、咳嗽久治不愈
24、感到疲勞懶洋洋，有氣無力的樣子
25、注意力不集中，或者上課不專心
26、記憶力不好
27、沒有蛀牙，有口臭
28、睡得早還是累。睡眠質(zhì)量不好
29、入睡困難或者半夜醒來
30、心情焦慮或者抑郁
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