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在線健康評(píng)估
姓名
性別
男性
女性
年齡
20歲以下
20-30歲
30-40歲
40-50歲
50歲以上
民族
漢族
回族
藏族
彝族
其它
您的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
其他
您的血型是?（單選題）
A型
B型
O型
AB型
不清楚
您最近一次體檢時(shí)間是
1個(gè)月內(nèi)
3個(gè)月內(nèi)
6個(gè)月內(nèi)
未體檢
其他
您平時(shí)有監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣嗎?
有
無(wú)
其他（請(qǐng)注明）:
您是否被醫(yī)生診斷過糖尿病或血糖偏高？
是糖尿病，正在接受治療
是糖尿病，未接受治療
否，血糖正常
血糖偏高，未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
未檢測(cè)過
其他（請(qǐng)注明）：
您是否有以下血糖相關(guān)癥狀（可多選）
多飲
多食
多尿
體重減輕
乏力
無(wú)明顯癥狀
其他（請(qǐng)注明）：
若您正在控制血糖，采取的方式有（可多選）
服用降糖藥（請(qǐng)注明藥物名稱）：
注射胰島素
飲食控制
運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)
其他（請(qǐng)注明）：
您近期體檢的尿酸值是否正常？
是
否
不清楚
您是否有痛風(fēng)病史情況？
有痛風(fēng)病史，正在接受治療
有痛風(fēng)病史，未接受治療
尿酸偏高，未出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀
否，尿酸正常
未檢查過
若您有痛風(fēng)癥狀，發(fā)作頻率大約是？
每年少于 1 次
每年 1-3 次
每年 4-6 次
每年 7 次及以上
無(wú)痛風(fēng)癥狀
是否有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、變形、活動(dòng)障礙等情況？
是
否
您平均每周食用高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）的次數(shù)？
幾乎不食用
1-2 次
3-4 次
5 次及以上
您是否了解哪些食物屬于低嘌呤食物？
非常了解
比較了解
不太了解
完全不了解
血脂是否異常？
是
否
不清楚
您是否被醫(yī)生診斷過高血脂？
是，正在接受治療
是，未接受治療
否，但曾檢測(cè)出血脂偏高
否，未檢測(cè)過
您是否有以下高血脂相關(guān)癥狀？（可多選）
頭暈
胸悶
肢體麻木
無(wú)明顯癥狀
若您正在接受降血脂治療，目前的治療方式是？
藥物治療（請(qǐng)注明藥物名稱）
飲食控制
運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)
藥物 + 飲食 + 運(yùn)動(dòng)
其他
您平均每周食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟的次數(shù)？
幾乎不食用
1-2 次
3-4 次
5 次及以上
您平均每天的睡眠時(shí)長(zhǎng)大約是多久？
少于 5 小時(shí)
5-6 小時(shí)
6-8 小時(shí)
8小時(shí)以上
入睡是否困難？
從不困難，15分鐘內(nèi)就能睡著
偶爾困難，半小時(shí)內(nèi)可入睡
經(jīng)常困難，半小時(shí)到 1 小時(shí)才能入睡
總是困難，1 小時(shí)以上才能入睡
您夜間醒來的次數(shù)大約是？
從不醒來
1-2 次
2-4次
4 次及以上
您認(rèn)為影響您睡眠質(zhì)量的因素有？（可多選）
身體不適（如疼痛、心悸等）
心理壓力（如焦慮、抑郁等）
睡眠環(huán)境（如噪音、光線等）
不良生活習(xí)慣（如睡前玩手機(jī)、喝咖啡等）
其他（請(qǐng)注明）：
您是否使用過藥物或保健品幫助入睡？
不使用
每天使用
平均每周3-5次
平均每周1-2次
您飲酒嗎？（單選題）
從不飲酒
每天飲酒
偶爾飲酒
以前喝，現(xiàn)在不喝(戒酒6個(gè)月以上)
過去的一年中，您工作和生活中的壓力大嗎?
壓力極大
壓力較大
壓力較小
沒有壓力
近期是否有以下情況？
便秘
大便不成形
腹瀉
腹脹
腹痛
消化不良
打嗝頻繁
易感冒
口腔潰瘍
口臭
口苦
無(wú)以上癥狀
【現(xiàn)病史】您目前是否有確診的疾病診斷? （填空題）
【手術(shù)史】您曾經(jīng)是否做過手術(shù)?（單選題）
是
否
【用藥史】您是否長(zhǎng)期服用下列藥物?（多選題）
降壓藥
降糖藥
降脂藥
降尿酸藥
抗心律失常藥
緩解哮喘藥物
鎮(zhèn)靜劑或安眠藥
中草藥
激素類藥物
抗血小板類藥物如阿司匹林等
解熱鎮(zhèn)痛藥
精神類藥物
抗抑郁癥藥物
其它
無(wú)
最近3個(gè)月您是否有如下癥狀?(多選題)
頭暈，頭疼，頭脹
胸痛、胸悶、心慌
氣緊、氣促、呼吸困難
咳嗽、咳痰、咯血
反酸，噯氣，吞咽困難
腹痛、腹脹、腹部不適
小便異常(尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿血)
大便異常
浮腫
身體消瘦或體重減輕（3個(gè)月內(nèi)體重減輕超過原體重的10%）
頸肩不適，活動(dòng)受限，上肢麻木
腰部疼痛酸脹，活動(dòng)受限，腿腳麻木
關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)僵硬受限
無(wú)
其他
您飲食中主要以肉類還是素食為主?（單選題）
肉類
素食
均衡飲食
您飲食中哪類肉類為主?（單選題）
牛肉
豬肉
羊肉
禽類（雞、鴨、兔等）
水產(chǎn)類（魚、蝦等 ）
不吃肉類
您平均每天吃的新鮮水果的量是多少?（例：一個(gè)蘋果等于150克）
＜150g
150g-300g
300g-600g
600g以上
您平均每天吃蛋類及其制品的量是多少?
不吃
1個(gè)
≥2個(gè)
吃甜食的頻率？
每天都吃
經(jīng)常吃
偶爾吃一次
從不吃
您平均每周都有幾天吃腌、熏類食物?
5-7天
3-4天
1-2天
從不吃
您平均每周有幾天喝茶?
5-7天
3-4天
1-2天
不喝茶
您從事什么樣類型的工作?
靜坐為主
體力為主
其他
您平均每周鍛煉多少次?
5次或以上
3-5次
1-2次
＜1次
從不
其他
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