CH電話訪視（CRC）

1. 日期
2. 受試者姓名：
3. 篩選號
4. 訪視節(jié)點
5. 受試者是否完成頭痛日志
6. 受試者是否愿意繼續(xù)配合完成后續(xù)研究
7. 受試者入組以來是否使用過除研究藥物外的其他藥物
8. 請?zhí)顚懢唧w用藥名稱
9. 試驗期間是否發(fā)生不良事件
10. 不良事件名稱
11. 不良事件開始發(fā)生日期
12. 不良事件是否持續(xù)
13. 不良事件結(jié)束日期
14. 不良事件特點
15. 不良事件嚴(yán)重程度
16. 是否為嚴(yán)重不良事件
17. 與試驗藥物的關(guān)系
18. 轉(zhuǎn)歸
19. 糾正治療
20. 因不良事件而退出試驗
21. 觀察醫(yī)師
22. 不良事件記錄日期
23. 是否有不良事件2
24. 不良事件2名稱
25. 不良事件2開始發(fā)生日期
26. 不良事件2是否持續(xù)
27. 不良事件2結(jié)束日期
28. 不良事件2特點
29. 不良事件2嚴(yán)重程度
30. 不良事件2是否為嚴(yán)重不良事件
31. 不良事件2與試驗藥物的關(guān)系
32. 不良事件2轉(zhuǎn)歸
33. 不良事件2糾正治療
34. 因不良事件2而退出試驗
35. 不良事件2觀察醫(yī)師
36. 不良事件2記錄日期
37. 是否有不良事件3
38. 不良事件3名稱
39. 不良事件3開始發(fā)生日期
40. 不良事件3是否持續(xù)
41. 不良事件3結(jié)束日期
42. 不良事件3特點
43. 不良事件3嚴(yán)重程度
44. 不良事件3是否為嚴(yán)重不良事件
45. 不良事件3與試驗藥物的關(guān)系
46. 不良事件3轉(zhuǎn)歸
47. 不良事件3糾正治療
48. 因不良事件3而退出試驗
49. 不良事件3觀察醫(yī)師
50. 不良事件3記錄日期
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