兒童精神發(fā)育量表評估問卷
本問卷題目均為多選題,請家長們將孩子所具備的能力對應(yīng)的選項都勾選,(如會搭4塊積木的孩子,請將會搭2塊積木、三塊積木的選項都勾選),以免影響最終發(fā)育商的計算。
1. 寶貝姓名:
2. 寶寶出生日期:
3. 寶寶是否早產(chǎn)
是
否
4. 請?zhí)顚憣氊惓錾脑兄埽ɡ?3周+5天)
粗大運動問卷
5. 寶貝躺著時候能否完成下列活動?
用腳輕輕踢測試者的手(0.5)
能躺著用力踢蹬腿(0.5)
能稍微將頭抬離枕頭(0.5)
拉著手腕可以將頭和肩膀抬離床面(0.5)
不能完成以上動作
6. 寶貝趴著時候能否完成下列活動
趴著時抬頭25-40度(0.5)
趴著時候抬頭和胸(0.5)
不能完成以上動作
7. 寶寶豎抱時候能否完成以下活動?
頭豎直3秒(0.5)
頭持續(xù)豎直(0.5)
不能完成以上動作
8. 寶寶能否完成以下翻身動作?
從躺著翻到趴著(0.5)
從趴著翻回到躺著(0.5)
不能完成以上動作
9. 寶寶能否完成以下坐的動作?
用手撐可坐5秒(0.5)
將枕頭放在寶寶腿邊可獨坐5秒(0.5)
可獨坐在地板上(0.5)
不能完成以上動作
10. 寶寶能否完成以下爬的動作?
趴著可以小幅度移動(0.5)
可以匍匐腹爬幾步(0.5)
可以向前向后爬(0.5)
可以四爬(手膝爬)(0.5)
不能完成以上動作
11. 寶寶能否完成以下站的動作?
扶寶寶腋下,可以一腳前一腳后的站(0.5)
當被從坐著拉起時可拉著站10秒(0.5)
可以雙手扶物站(0.5)
可以獨站(0.5)
不能完成以上動作
12. 寶寶能否完成以下走的動作?
可攀著嬰兒床、沙發(fā)的四周走(0.5)
牽雙手可走(0.5)
牽單手可走(0.5)
不能完成以上動作
13. 寶寶能否完成以下跪和爬的動作?
可直跪在地板上,保持大腿、屁股、上半身在一條直線上(0.5)
可爬上低的臺階(0.5)
可爬上3階樓梯,但能上不能下(0.5)
可爬上較低的椅子(0.5)
可爬上爬下樓梯(0.5)
可爬上并站在椅子上(0.5)
不能完成以上動作
14. 寶寶能否完成以下走的動作?
搖搖晃晃獨自走5步(0.5)
行走自如不搖晃(0.5)
可倒退走(0.5)
可踮腳尖走3步以上(0.5)
扶欄桿上樓梯(0.5)
扶欄桿上下樓梯(0.5)
可獨立上臺階(0.5)
不能完成以上動作
15. 寶寶能否完成以下跑的動作?
開始快步小跑(0.5)
可以跑幾米(0.5)
不能完成以上動作
16. 寶寶能否完成以下跳的動作?
能雙腳跳離地面(0.5)
可以跳下臺階但落地雙腳不同步(0.5)
可以跳下臺階雙腳同時落地(0.5)
不能完成以上動作
17. 寶寶能否完成以下實物操作的活動?
喜歡推童車、玩具玩(0.5)
可以站著彎腰撿東西(0.5)
可以站著舉手將球扔出去(0.5)
可用繩拉著玩具走(0.5)
可以踢球玩(0.5)
可以把球扔進1米遠的籃子里(0.5)
不能完成以上動作
18. 寶寶能否完成以下姿勢控制動作?
不用手,可以從跪著直接站起來(2)
坐板凳,左右腳都能翹二郎腿(2)
可以踮腳站5秒、踮腳走大于6步(2)
可以單腳站超過6秒(2)
站著彎腰可以用手指夠腳趾(立位體前屈)(2)
不能完成以上動作
19. 寶寶能否完成以下走、跑的動作?
可以快跑,步態(tài)平穩(wěn)(2)
可以跟著音樂節(jié)奏走(2)
可以獨立一步一階上樓梯(2)
可以獨立一步一階上下臺階(2)
可以獨自上下公交車(2)
可以跑著上樓梯(連續(xù)8步)(2)
不能完成以上動作
20. 寶寶能否完成以下跳的動作?
單腳跳3下(2)
雙腳跳30cm遠(2)
跳過15cm高的障礙(2)
不能完成以上動作
21. 寶寶能否完成以下實物操作的活動?
可以騎三輪車或腳踏車,獨立推車、上車、騎車(2)
距離球3米可以跑著踢球(2)
可以原地拍球(2)
距離1米,可以用拍球的方式接球(2)
不能完成以上動作
個人社會問卷
22. 寶寶是否有以下情感反應(yīng)?
用不同的哭泣方式表達不同需求(0.5)
看媽媽有表情反應(yīng)(0.5)
當就要被抱時有期待性動作(0.5)
伸臂要求抱(0.5)
對擁抱或吻有反應(yīng)(0.5)
沒有上述反應(yīng)
23. 寶寶是否有下列的互動反應(yīng)?
被逗了會笑,但不發(fā)聲(0.5)
用笑或咕咕聲回應(yīng)家人的引逗,可以笑出聲(0.5)
當玩時發(fā)出嬉戲聲(0.5)
會通過推開、搖頭表示不要(0.5)
照鏡子會笑或拍打(0.5)
能和家長互相擊掌(0.5)
沒有上述反應(yīng)
24. 寶寶是否有下列的社交反應(yīng)?
眼睛能跟隨走動的人(0.5)
聽到他人講話,把頭轉(zhuǎn)向談話的人(0.5)
當他人拿走東西時抵抗、不愿意(0.5)
被拿走玩具不高興(0.5)
見到陌生人羞澀、后退、抵抗甚至哭(0.5)
能適應(yīng)環(huán)境很快不吵鬧(0.5)
服從一些簡單的指令(如把**給媽媽)(0.5)
能揮手表示再見(0.5)
沒有上述反應(yīng)
25. 寶寶是否有下列的生活能力?
觸碰手掌緊握拳(0.5)
可以被家長抱著從茶杯里喝水(0.5)
可以自己擺弄茶杯和勺子模擬吃飯動作(0.5)
可以抓起小片食物放入嘴里(0.5)
可以拿玩茶杯、勺、碗3個物品過家家(0.5)
沒有上述反應(yīng)
26. 寶寶是否有下列的社交能力?
想要什么東西,可以說出物品名稱告訴家長(0.5)
可以和其他孩子玩合作游戲(0.5)
盡力講述自己經(jīng)歷的一件事(比如說自己今天做了什么)(0.5)
沒有上述能力
27. 寶寶是否有下列的自理能力?
在穿衣過程中盡力配合(如可以配合伸一下隔壁)(0.5)
只需要一定的輔助就能穿上衣服(0.5)
喝水時獨自持杯(0.5)
會戴帽子(0.5)
會脫襪子(0.5)
會脫鞋(0.5)
可以自己用勺吃飯,但會撒一些(0.5)
熟悉用勺,不會撒(0.5)
沒有上述能力
28. 寶寶是否有下列的動手能力?
能把小物品拿入拿出茶杯(0.5)
可翻書2頁(0.5)
可用手持盛有半杯水的茶杯(0.5)
可以轉(zhuǎn)動門把手(0.5)
可以自己開門(0.5)
沒有上述能力
29. 寶寶是否有下列的如廁能力?
完全控制大便(0.5)
自己控制小便(0.5)
沒有上述能力
30. 寶寶是否有下列的認知能力?
知道衣服、手臟了要洗(0.5)
能聽口令指自己的眼、耳、口、鼻、手(0.5)
能指娃娃手、頭發(fā)、腳、眼、鼻、嘴(0.5)
能說出娃娃眼、鼻、口、耳(0.5)
能說出娃娃手、腳(0.5)
能說出娃娃手臂、腿(0.5)
沒有上述能力
31. 寶寶是否有下列的自理能力?
會使用筷子(2)
熟練使用筷子(2)
可以解扣子(2)
可以扣扣子(2)
自己穿鞋、襪(2)
自己脫衣服(2)
自己洗手洗臉(2)
自己穿和脫不復(fù)雜的衣服(2)
自己穿大衣并扣扣子(2)
可以幫著家里布置餐桌、擺碗筷(2)
系緊鞋帶(2)
沒有上述能力
32. 寶寶是否有下列的認知能力?
按要求說出名字(2)
知道自己是男孩還是女孩(2)
能說出自己幾歲了(2)
能說出自己的姓(2)
能說出家里的地址(2)
能說出好朋友的名字(2)
可以去附近店里買東西(2)
沒有上述能力
聽力語言問卷
33. 寶寶是否有下列的聽力能力?
聽到聲音有反射的反應(yīng),如吃驚、眨眼(0.5)
聽鈴聲有反應(yīng)(0.5)
能用眼睛尋找聲源(0.5)
試圖轉(zhuǎn)頭尋找聲源(0.5)
追聽靈活(0.5)
聽到音樂能發(fā)出聲音或停止哭鬧(0.5)
聽秒表安靜下來(0.5)
對小名有反應(yīng)(0.5)
沒有上述能力
34. 寶寶是否有下列的互動能力?
能笑出聲(0.5)
喜歡對人咿呀說話(0.5)
喜歡聽他人談話(0.5)
在示范后可以模仿?lián)u搖鈴(0.5)
可以通過搖頭或說“不”表示拒絕(0.5)
沒有上述能力
35. 寶寶是否有下列的自發(fā)發(fā)聲能力?
除了哭和笑,能發(fā)出別的聲音(0.5)
能發(fā)生兩種或以上不同的聲音(0.5)
發(fā)出4種不同的聲音(0.5)
喃喃2個發(fā)音,如ma、mi(0.5)
喃喃4個發(fā)音,如ma、ba、da、ya(0.5)
喃喃6個發(fā)音,如ma、ba、wo、ya、ni(0.5)
沒有上述能力
36. 寶寶是否有下列的表達能力?
無意識叫爸爸、媽媽(0.5)
有意識叫爸爸、媽媽(0.5)
能清晰并正確說1個詞(0.5)
能清晰并正確說2個詞(0.5)
能清晰并正確說3個詞(0.5)
沒有上述能力
37. 寶寶是否有下列聽的能力?
聽到音樂會哼歌(0.5)
聽到音樂節(jié)奏會搖擺身體(0.5)
叫大名有反應(yīng)(0.5)
聽故事,能對簡單提問做出反應(yīng),如指認圖片(0.5)
沒有上述能力
38. 寶寶是否具備下列認知能力?
在展示3個常見物品時,聽指令能指對1個(0.5)
在展示6個常見物品時,聽指令能指對2個(0.5)
能準確指認所有常見物品(0.5)
看到常見物品,能準確說出4個物品名稱(0.5)
看到常見物品,能準確說出8個物品名稱(0.5)
沒有上述能力
39. 寶寶是否有下列的表達能力?
以音代物,如說“汪汪”代表小狗(0.5)
表達清晰并正確使用4個詞(0.5)
表達清晰并正確使用5個詞(0.5)
用個別清晰字說句子(如:6字句3個字清晰)(0.5)
表達清晰并正確shiy7個詞(0.5)
表達清晰并正確使用8個詞(0.5)
表達清晰并正確使用12個詞(0.5)
能表達動詞和名詞組合,例如:蕩秋千、搭積木(0.5)
能清晰說4字句子(0.5)
表達清晰且正常使用20個詞(0.5)
沒有上述能力
40. 寶寶是否有下列閱讀能力?
喜歡看圖片(0.5)
喜歡翻閱圖畫并對著圖片說話(0.5)
展示常見物品卡通形象卡片,能說對1個詞(0.5)
展示常見物品卡通形象卡片,能說對2個詞(0.5)
展示常見物品卡通形象卡片,能說對6個詞(0.5)
沒有上述能力
41. 寶寶是否有下列認知能力?
能說出物品的用途,如:杯子、筆、勺子用來做什么(2)
展示常見物品模型,能準確說出17個物品的名稱(2)
說出生活中大部分常見物品用途(2)
能理解并回答;渴了做什么?餓了做什么等問題(2)
看到顏色能說出顏色的名稱(2)
能說出一個詞的反義詞,如聽到大說?。?)
能說出某個物品是什么材料做的(2)
能說出2個圓形的物品(2)
沒有上述能力
42. 寶寶是否有下列記憶能力?
能聽并復(fù)述7個詞的句子(2)
能聽并復(fù)述10個詞的句子(2)
沒有上述能力
43. 寶寶是否有下列表達能力?
表達中能準確使用2個及以上的形容詞、副詞,如:長得漂亮,飛得高(2)
能夠使用長句回答“為什么?”“是什么?”“在哪里?”等問題(2)
沒有上述能力
44. 寶寶是否有下列的閱讀能力?
展示2張卡片,能準確描述,如“小貓和小狗”(2)
展示卡片,能準確描述,如“姐姐在畫畫”(2)
展示卡片,能準確描述,如“桌子上有包子和饅頭”“小熊帶著帽子”(2)
看繪本,能說出書上6個物品名稱,如房子、窗、門(2)
看繪本,可以描述書上的場景,如“男孩在放風箏,風箏飛得高”(2)
看繪本,能說出書上12個物品名稱,如煙囪、馬、帆船、天鵝(2)
沒有上述能力
手眼協(xié)調(diào)問卷
45. 寶寶是否有下列視覺能力?
眼睛可以緩慢追視左右移動的物品(距離20cm)(0.5)
眼睛可以緩慢追視上下移動的物品(距離20cm)(0.5)
眼睛可以緩慢追視環(huán)形移動的物品(距離20cm)(0.5)
目光從一個物品移動到另一個物品(先看一個物品再看另一個)(0.5)
眼睛跟隨走動的人(0.5)
可以觀察在桌子上用繩拉動的物體(0.5)
可以用視覺探尋新的環(huán)境(0.5)
沒有上述能力
46. 寶寶是否有下列的抓握能力?
能試圖抓住懸掛的物品(0.5)
能大把抓懸掛的鈴、環(huán)(0.5)
能用拇指和其他四指抓起小丸(0.5)
拇食指可抓起小丸(0.5)
大把抓牢積木1塊,且搖晃不掉(0.5)
可以豎大拇指(0.5)
可用食指指東西(0.5)
沒有上述能力
47. 寶寶是否有下列的操作能力?
能用一個物體敲打另一個物體(0.5)
可玩懸掛的玩具(0.5)
可拍手(0.5)
可以將小丸投進小瓶(0.5)
能抓住鉛筆亂畫,并在紙上有痕跡(0.5)
沒有上述能力
48. 寶寶是否有下列認知能力?
通過亂摸、拍打的方式,用手探尋桌子表面(0.5)
能玩環(huán)、搖鈴等簡單玩具(0.5)
玩具被遮蓋起來后、能尋找(0.5)
能用牽引繩子的方法拿到玩具(0.5)
對電動汽車玩具感興趣(0.5)
沒有上述能力
49. 寶寶是否有下列手眼協(xié)調(diào)能力?
疊高2塊小積木不倒(0.5)
疊高3塊小積木不倒(0.5)
疊高4塊小積木不倒(0.5)
疊高5塊小積木不倒(0.5)
疊高6-7塊小積木不倒(0.5)
可以從一個茶杯往另一個茶杯倒水(0.5)
沒有上述能力
50. 寶寶是否有下列的操作能力?
2分鐘內(nèi)可用鞋帶穿1顆珠子(1)
2分鐘內(nèi)可用鞋帶穿2顆珠子(0.5)
2分鐘內(nèi)可用鞋帶穿4顆珠子(0.5)
沒有上述能力
51. 寶寶是否有下列的書寫能力?
使用鉛筆在紙上畫,僅能畫線(0.5)
可以亂寫亂畫(0.5)
能夠畫出明確直線(0.5)
可以畫豎線(0.5)
可以仿畫不封口的圓(0.5)
沒有上述能力
52. 寶寶是否有下列的構(gòu)建能力?
可以用3塊積木搭火車(0.5)
可以用5塊積木搭火車和火車頭(0.5)
可以推著積木火車走(0.5)
沒有上述能力
53. 寶寶是否有下列認知能力?
看到桌面上的4塊積木,可以一手抓2塊全拿起來(0.5)
喜歡桌上或地上玩滾球(0.5)
用任意方式從瓶中拿到小丸(0.5)
為得到玩具拉父母衣角(0.5)
喜歡玩搭積木游戲(0.5)
可以一頁一頁翻書(0.5)
沒有上述能力
54. 寶寶是否有下列操作能力?
疊高8塊積木不倒(2)
使用剪刀能剪一刀(2)
能把一張紙剪成2片(2)
用剪刀把紙剪去一條邊(2)
對折紙(大概對齊)(2)
把紙對折2次(2)
沒有上述能力
55. 寶寶是否有下列書寫能力?
能畫水平線(2)
能畫一個封口的圓(2)
能畫2條交叉的線(2)
能畫一個斑馬線(2條豎線和若干橫線)(2)
能畫一個人,包括頭、手、腳特征(2)
能畫標準十字線(2條線垂直)(2)
能畫三角形(2)
能畫四方形(2)
能寫“田”字(2)
能畫一個房子,包括特征門、窗、屋頂?shù)龋?)
沒有上述能力
56. 寶寶是否有下列的認知能力?
能根據(jù)示范、按顏色穿6顆珠子,分清顏色(2)
能根據(jù)示范、按顏色穿12顆珠子,分清顏色(2)
沒有上述能力
操作表現(xiàn)問卷
57. 寶寶是否有下列肢體活動能力?
將紙巾蒙臉,頭想動(0.5)
將紙巾蒙臉,會轉(zhuǎn)頭(0.5)
將紙巾蒙臉,想用手拿(0.5)
將紙巾蒙臉,能用手拿掉紙巾(0.5)
雙臂活動有力(0.5)
喜歡觸摸身邊的東西(0.5)
兩手可以在胸前握在一起(0.5)
沒有上述能力
58. 寶寶是否有下列抓握能力
放入手中能握住短木棒(0.5)
抽動手中的短棒時有抵抗(0.5)
能抓住桌上的積木(0.5)
看到小盒子伸手拿(0.5)
能抓住2塊積木(0.5)
從桌上把積木拿起,且手抬離桌面(0.5)
沒有上述能力
59. 寶寶是否有下列操作能力?
能打開盒蓋(0.5)
能對敲2塊積木(0.5)
能將積木放入杯中(0.5)
能取出小盒子里的積木(0.5)
能扣上瓶蓋(0.5)
沒有上述能力
60. 寶寶是否有下列能力?
拿積木可以換手(0.5)
一手拿1塊積木后,為了拿第3塊積木,扔掉1塊積木(0.5)
移動扣住積木的蓋子尋找積木(0.5)
模擬用勺子子碗里舀或攪拌(0.5)
模仿拿起盒子、使里面的東西搖的嘩嘩響(0.5)
一手拿1塊積木后,選擇不扔掉手中積木的方式拿起第3塊積木(0.5)
沒有上述能力
61. 寶寶是否有下列的拼圖能力?
能放對1個圓形嵌板(0.5)
在2個明顯大小不同的圓形嵌板中放對1個(0.5)
能放對1個方形嵌板(0.5)
在2個明顯大小不同的圓形嵌板中放對2個(0.5)
圓、方、三角的形狀嵌板可以放對1個(0.5)
圓形、方形嵌板放對2個(0.5)
圓、方、三角的形狀嵌板可以放對2個(0.5)
圓、方、三角的形狀嵌板可以放對3個(0.5)
大小不同的雙孔圓嵌板放對后旋轉(zhuǎn)180度再放對(1)
圓形、方形嵌板放對后旋轉(zhuǎn)180度再放對(0.5)
圓、方、三角的形狀嵌板放對后轉(zhuǎn)180度再放對(1)
沒有上述能力
62. 寶寶是否有下列操作能力?
可以從盒中拿出所有積木(0.5)
可以將所有積木拿出盒子并重新放入盒中1塊(0.5)
能夠?qū)?個盒子全部打開(0.5)
能夠?qū)⒎叫魏猩w蓋上(0.5)
能把所有積木放回盒子(0.5)
能把3個盒子里所有的積木都倒出來并全部放回,蓋好蓋子(1)
沒有上述能力
63. 寶寶是否有下列的能力?
可用任何方式打開瓶蓋(0.5)
可用旋轉(zhuǎn)擰開的方式打開瓶蓋(0.5)
能旋轉(zhuǎn)打開瓶蓋并找到瓶中的玩具(1)
沒有上述能力
64. 寶寶是否有下列的拼圖能力?
6個形狀的嵌板1分鐘內(nèi)放對(2)
6個形狀的嵌板40秒內(nèi)放對(2)
6個形狀的嵌板20秒內(nèi)放對(2)
11個形狀的嵌板1分鐘內(nèi)放對(2)
沒有上述能力
65. 寶寶是否有下列的匹配能力?
4個不同大小的形狀1分鐘內(nèi)匹配(2)
4個不同大小的形狀40秒內(nèi)匹配(2)
4個不同大小的形狀15秒內(nèi)匹配(2)
沒有上述能力
66. 寶寶是否有下列的操作能力?
能將瓶蓋擰開并重新擰回去(2)
能按顏色將3種不同顏色的積木放入對應(yīng)顏色盒子,并蓋好蓋子(2)
沒有上述能力
67. 寶寶是否有下列操作能力?
1分鐘內(nèi)將9塊積木整理好放回盒子并蓋上蓋子(2)
40秒內(nèi)將9塊積木整理好放回盒子并蓋上蓋子(2)
沒有上述能力
68. 寶寶是否有下列構(gòu)建能力?
可以用3個盒子搭一座橋(2)
可以用3個盒子搭一座橋,并用積木搭火車從橋下通過,允許橋塌(2)
可以用3個盒子搭一座橋,并用積木搭火車從橋下通過,且橋不能(2)
示范后可以用6塊積木搭復(fù)雜造型(2)
沒有上述能力
69. 寶寶是否有下列能力?
1分鐘內(nèi)看圖拼9塊積木拼圖(2)
1分鐘內(nèi)看圖拼七巧板(2)
40秒內(nèi)看圖拼七巧板(2)
沒有上述能力
現(xiàn)實推理問卷
70. 寶寶是否有下列認知概念?
能比較2個物品的大?。?)
能比較2個物品的高矮(2)
能比較2個物品的長短(2)
能比較2個物品的輕重(2)
能比較2個物品運動的快慢(2)
沒有上述能力
71. 寶寶是否有下列記憶能力?
能復(fù)述4位隨機數(shù)字(2)
沒有上述能力
72. 寶寶是否知道下列常識?
知道什么是錢(2)
知道2種硬幣的面值(2)
知道3種錢的面值(2)
知道上午、下午(2)
知道蘋果一刀切開有幾塊(2)
知道兩個手有幾根手指(2)
沒有上述能力
73. 寶寶是否有下列數(shù)理能力?
能唱數(shù)123456(2)
正確點數(shù)4塊積木,手口一致報總數(shù)(2)
能數(shù)10塊排列整齊的積木(2)
能數(shù)15塊排列整齊的積木(2)
能計算5以內(nèi)加法(2)
能計算5以內(nèi)減法(2)
沒有上述能力
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