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社區(qū)老人入住養(yǎng)老院供需適配調(diào)查問(wèn)卷
為了解老年人入住養(yǎng)老院的需求，幫助老年人選擇合適的養(yǎng)老院，經(jīng)閔行區(qū)民政部門的批準(zhǔn)，我們組織本次調(diào)研，感謝您對(duì)本次調(diào)研的支持！
第一部分第一節(jié) 基本信息
1. 老人是否已經(jīng)入住養(yǎng)老院
A已經(jīng)入住
B未入住，將來(lái)計(jì)劃入住
C未入住，將來(lái)也不打算入住
2. 老人所處街道（已經(jīng)入住養(yǎng)老院的老人，選擇養(yǎng)老院所處街道）
請(qǐng)選擇
3. 請(qǐng)選擇老人的性別
男
女
4. 老人同住情況
A 獨(dú)居
B 僅與配偶同住
C 與配偶或親屬共同居住
5. 請(qǐng)選擇老人的年齡區(qū)間為。
A 60以下
B 60-65
C 65-70
D 70-75
E 75-80
F 80以上
6. 您會(huì)因下列哪種情況而選擇入住養(yǎng)老院?
A 老人發(fā)生了認(rèn)知障礙
B 老人需要術(shù)后康復(fù)
C 老人需要慢性病管理
D 老人需要適老化的環(huán)境并且需要智慧化養(yǎng)老設(shè)備
E 以上均不會(huì)
第一部分第二節(jié) 入住價(jià)格與地理位置
7.
養(yǎng)老院收費(fèi)屬于政府核定價(jià)格，由床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、餐費(fèi)組成，按月收取費(fèi)用。您能接受的三費(fèi)合一的價(jià)格區(qū)間在
A 4000元以下
B 4000-5000元
C 5000-6000元
D 6000-8000元
E 8000元以上
8. 按照國(guó)家民政部的相關(guān)規(guī)定，養(yǎng)老院不能試住，但可隨時(shí)解約（不克扣押金）。在首次入住階段，需要繳納押金，押金按照床位費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)收取，且不能超過(guò)4個(gè)月的床位費(fèi)。入住后，老人因病住院、回家探親、外出旅游均可保留床位，不再收取護(hù)理費(fèi)和餐費(fèi)。您能接受嗎?（這題選擇A選項(xiàng)）
A 合理，能夠接受
B 不能夠接受
9. 老人的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以抵扣養(yǎng)老院的護(hù)理費(fèi)，您了解嗎?
A 不了解
B 僅了解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)
C 非常了解，并且還知道政府提供的其他福利政策
10. 您選擇養(yǎng)老院的時(shí)候，希望距離下述哪個(gè)居住地更近一些?
A 現(xiàn)居住地
B 子女/親屬居住地
C 不考慮距離因素
11. 您認(rèn)為上述地點(diǎn)距養(yǎng)老院的距離，在下述哪個(gè)范圍之內(nèi)都可以接受?
A 2公里以內(nèi)
B 4公里以內(nèi)
C 6公里以內(nèi)
12. 您的子女家屬探訪您時(shí)，選用的交通方式是
A步行/電動(dòng)自行車
B公交/地鐵
C自駕
第二部分
13. 對(duì)于養(yǎng)老院來(lái)說(shuō)，您覺得下列哪些比較重要（多選題，最多選擇5項(xiàng)）
A周邊環(huán)境
B院內(nèi)設(shè)施
C室內(nèi)環(huán)境及適老化改造
D生活照料
E餐飲服務(wù)
F醫(yī)療服務(wù)
G院內(nèi)活動(dòng)
第二部分第一節(jié) 周邊環(huán)境
14. 對(duì)于養(yǎng)老院周邊環(huán)境，您更傾向于選擇哪一種？
A 都市風(fēng)，商業(yè)設(shè)施齊全，周邊繁華
B 田園風(fēng)，環(huán)境幽靜，空氣清新，親近自然
C 周邊相對(duì)近郊或居民區(qū)附近，鬧中取靜，附近有林蔭步道或公園
15. 對(duì)于養(yǎng)老院周邊是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，您的想法是
A 周邊要有大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)
B 養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我不介意周邊有無(wú)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)
C 我完全不介意周邊有無(wú)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第二部分第二節(jié) 院內(nèi)設(shè)施
16. 您在選擇養(yǎng)老院時(shí)，您介意室外活動(dòng)空間的大小嗎？
A 我很注重養(yǎng)老院內(nèi)的室外活動(dòng)空間
B 有室外院內(nèi)活動(dòng)空間即可
C 我完全不介意是否有室外院內(nèi)的活動(dòng)空間
17.
在養(yǎng)老院的室外院內(nèi)，您喜歡哪種以下配置（多選題，最多選擇3項(xiàng)）:
A 室外花園景觀
B 植物環(huán)廊
C 室外健身器材
D 健身步道
E 室外門球場(chǎng)
F 室外集體活動(dòng)場(chǎng)地
第二部分第三節(jié) 室內(nèi)環(huán)境及適老化改造
18. 您入住養(yǎng)老院時(shí)，對(duì)養(yǎng)老院的室內(nèi)下述環(huán)境選項(xiàng)，您最在意哪些？（多選題，最多選擇3項(xiàng)）
A 室內(nèi)空間寬敞
B 房間整潔，窗戶、地面干凈
C 房間空氣流通
D 南北通透，具有日照時(shí)間
E 院內(nèi)定期消殺清潔
F 氛圍溫馨
19. 在能夠自理的情況下，您若入住養(yǎng)老院，考慮到入住房型與費(fèi)用相關(guān)的情況下，您希望選擇哪一種房型。
A 單人間，獨(dú)立衛(wèi)浴
B 兩人間，獨(dú)立衛(wèi)浴
C 三人間，獨(dú)立衛(wèi)浴
20. 在需要護(hù)理的情況下，您若入住養(yǎng)老院，考慮到入住房型與費(fèi)用相關(guān)的情況下，您希望選擇哪一種房型。
A 兩人間
B 三人間
C 四人間
D 六人間
E 八人間
21. 您若入住養(yǎng)老院，您認(rèn)為房間或樓道內(nèi)，最應(yīng)該配置那些電器？（多選題，最多選擇5項(xiàng)）
A冷暖空調(diào)
B 電視機(jī)
C 洗衣機(jī)
D冰箱
E 空氣加濕器
F 微波爐
G 熱水器
22. 您若入住養(yǎng)老院，您認(rèn)為居室內(nèi)應(yīng)該配置哪些智慧化養(yǎng)老及適老化設(shè)施？（多選題，最多選擇5項(xiàng)）
A床頭呼叫報(bào)警器
B 助起床扶手
C 離床報(bào)警器
D生命體征檢測(cè)器
E 助起沙發(fā)及適老化家具
F 智慧巡更
G 老年娛樂(lè)機(jī)器人
23. 您若入住養(yǎng)老院，您認(rèn)為衛(wèi)浴室內(nèi)應(yīng)該配置哪些智慧化養(yǎng)老及適老化設(shè)施？（多選題，最多選擇5項(xiàng)）
A 呼叫報(bào)警器
B 助起扶手
C 智能馬桶
D助浴凳
E 跌倒報(bào)警器
F 可升降水池臺(tái)面
第二部分第四節(jié) 生活照料
24. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供以下生活照料服務(wù)，您覺得哪些服務(wù)是您最需要的？（多選題，最多選5項(xiàng)）
A 助潔服務(wù)（剪指甲、洗腳、清洗假牙、潔面、理發(fā)）
B 助餐服務(wù)
C 助浴服務(wù)
D 助行服務(wù)
E 助醫(yī)服務(wù)
F 代辦服務(wù)
G 情感慰藉、心理疏導(dǎo)
H 藥物管理
25. 在考慮入住養(yǎng)老院時(shí)，您更關(guān)心護(hù)理員的哪些方面（多選題，最多選擇3項(xiàng)）
A 護(hù)理員性別、年齡
B 護(hù)理員的籍貫
C 護(hù)理員是否受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練
D 護(hù)理員是否能與老人順暢溝通，及時(shí)反饋老人需求
E 護(hù)理員的態(tài)度是否友善
26. 您若入住養(yǎng)老院，無(wú)論日間還是夜間，護(hù)理員24小時(shí)值守在您的身邊，您是否還擔(dān)心照料不及時(shí)的問(wèn)題
A 擔(dān)心
B 不擔(dān)心
27. 您若入住養(yǎng)老院，您選擇哪一種洗衣方式?
A 房間配備的小型洗衣機(jī)，自己洗衣
B 樓道配置的定期消殺的公共洗衣機(jī)，可自助洗衣
C 交由護(hù)理員，統(tǒng)一清潔消毒
D 家屬定期來(lái)取
28. 在以下洗浴服務(wù)中，您選擇
A 自主洗浴
B 護(hù)理員照看下洗浴或助浴
C 護(hù)理員溫水拭浴
D 科技助浴（納米洗頭儀、納米溫療?。?/label>
29. 以下預(yù)防壓瘡的措施中，您希望哪種方式
A 護(hù)理員按護(hù)理工作流程，定時(shí)翻身拍背
B 選用最新型的電動(dòng)護(hù)理床
C 選用成熟的氣墊護(hù)理床
30. 如果存在二便失禁的情況，您更愿意哪種方式處理
A 穿戴成人紙尿褲，護(hù)理員手動(dòng)更換
B 選擇帶有二便處理器的智慧護(hù)理床
第二部分第五節(jié) 餐飲服務(wù)
31. 老人入住養(yǎng)老院后，餐飲方面您最關(guān)注的問(wèn)題是哪些？（多選題，最多選擇5項(xiàng)）
A 飯菜攝入量
B 營(yíng)養(yǎng)豐富
C 食品安全
D 飯菜價(jià)格
E 用餐形式
F 少油少鹽
32. 養(yǎng)老院以下餐飲服務(wù)，您更愿意選擇哪幾項(xiàng)？（多選題，最多選三項(xiàng)）
A 小鍋飯，包括少數(shù)民族餐飲，刷卡結(jié)算
B 自主點(diǎn)餐，刷卡結(jié)算
C 養(yǎng)老院配置的營(yíng)養(yǎng)套餐
D 遵醫(yī)囑個(gè)性化服務(wù)
E 家人送餐
33. 養(yǎng)老院以下用餐形式，您更青睞哪種形式
A 餐廳用餐
B 房間用餐
C 護(hù)理員喂飯
D 鼻飼流食
34. 您認(rèn)為養(yǎng)老院對(duì)外送食物（餐飯）/食品（點(diǎn)心水果）的比較好處理是（多選題，最多選三項(xiàng)）
A當(dāng)天送的餐飯當(dāng)天吃完，未吃完的清理倒掉
B護(hù)理員根據(jù)食物類型，常溫/冰箱保存，清點(diǎn)種類數(shù)量，標(biāo)注老人姓名和日期
C護(hù)理員定期檢查保質(zhì)期，清理過(guò)期食品，告知家屬
D 老人自己保管
35. 您對(duì)養(yǎng)老院食品安全的期待有哪些（多選，最多選五項(xiàng)）
A 由專業(yè)配菜公司配送食材
B 食品加工明廚亮灶
C 菜品留樣
D 餐具專人回收、清潔、消毒
E 膳食配比營(yíng)養(yǎng)均衡
F 不吃隔夜菜
第二部分第六節(jié) 醫(yī)療服務(wù)
36. 入住養(yǎng)老院后，您希望獲得哪些醫(yī)療服務(wù)？
A 養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以使用醫(yī)保，提供配藥、注射等基本服務(wù)
B 外出陪診服務(wù)
C 協(xié)助、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)
D 藥品管理服務(wù)
E 線上問(wèn)診服務(wù)
F 提供應(yīng)急送醫(yī)服務(wù)
37. 假如您需要服藥，您更青睞哪種給藥形式?
A老人自主管理自己的藥品，自主服藥
B由院方統(tǒng)一管理（養(yǎng)老院專人管理藥品、遵醫(yī)囑按照每日每餐藥量定時(shí)給藥、服藥）
38. 您認(rèn)為養(yǎng)老院日常健康監(jiān)測(cè)服務(wù)應(yīng)該包含哪些?（多選題，最多選擇3項(xiàng)）
A 血壓
B 血糖
C 心率
D 血氧飽和度
E 睡眠檢測(cè)
39. 養(yǎng)老院在減緩認(rèn)知障礙發(fā)病，實(shí)施非藥物干預(yù)時(shí)有兩種方式，您希望選擇哪一種?
A 科學(xué)組織各種活動(dòng)，包括手工、唱歌、講故事、運(yùn)動(dòng)等
B 提供專門的智慧化設(shè)備輔助老人
C 以上兩種方式結(jié)合
第二部分第七節(jié) 院內(nèi)院外活動(dòng)
40. 養(yǎng)老院組織老人參加興趣小組，您會(huì)選擇哪些小組？（多選題，最多選3項(xiàng)）
A 手工組
B 舞蹈、瑜伽組
C 繪畫、書法組
D 閱讀、觀影組
E 藝術(shù)療愈組
41. 您入住養(yǎng)老院，您希望養(yǎng)老院配備哪些娛樂(lè)設(shè)施?（多選題，最多選擇5項(xiàng)）
A 麻將
B 棋類
C 撲克牌
D 乒乓球
E 桌球
F 電影室
G 游泳池
I 門球場(chǎng)
42. 您希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織活動(dòng)頻次是_____/周
A 1次
B 3次
C 5次
D 7次
E 越多越好
43. 您是否愿意參加大型文藝匯演活動(dòng)（自主設(shè)計(jì)舞臺(tái)、排練節(jié)目、表演、外出比賽等）
A 是
B 否
44. 您需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織哪些院外活動(dòng)?（多選題，最多選擇3項(xiàng)）
A 短途旅游
B 紀(jì)念館參觀
C 戶外放風(fēng)
D 田間野趣
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