邊疆地區(qū)農(nóng)村老年人健康及養(yǎng)老狀況調(diào)查問卷[復(fù)制]
您好！感謝您參與此次問卷調(diào)查，本次調(diào)查目的是了解邊疆地區(qū)老年人健康及養(yǎng)老狀況，您所提供的信息我們承諾完全保密，感謝您的配合與支持！
一、基本信息（8題）
1. 您的性別
A.男
B.女
2. 您的年齡
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80-89歲
D.90歲及以上
3. 3. 您的民族:_______
4. 您的文化程度
A.未上過學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中/中專
E.大專及以上
5. 您的婚姻狀況
A.已婚（配偶健在）
B.已婚（配偶去世）
C.離異
D.未婚
6. 您目前居住方式
A.獨(dú)居
B.與配偶同住
C.與子女同住
D.與其他親屬同住
E.養(yǎng)老院/福利院
7. 您是否有子女
A.有（_______個(gè)）
B.無
8. 您的月均收入來源及大致金額
A.養(yǎng)老金（_______元）
B.子女贍養(yǎng)（_______元）
C.政府補(bǔ)貼（_______元）
D.其他（_______元）
二、健康及養(yǎng)老相關(guān)信息（18題）
9. 您是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)
A.是（類型:）
B.否
10. 您到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離
A.1公里內(nèi)
B.1-3公里
C.3-5公里
D.5公里以上
11. 過去一年，您因健康問題就醫(yī)的頻率
A.每月至少1次
B.每3個(gè)月1次
C.半年1次
D.未就醫(yī)
12. 您就醫(yī)時(shí)的主要困難
A.費(fèi)用高
B.交通不便
C.語言溝通障礙
D.掛號(hào)難
E.其他
13. 您是否定期體檢
A.每年1次及以上
B.每2-3年1次
C.很少體檢
D.從未體檢
14. 您的日常飲食是否規(guī)律
A.非常規(guī)律
B.基本規(guī)律
C.偶爾不規(guī)律
D.很不規(guī)律
15. 您每日三餐中蔬菜、水果的攝入情況
A.均充足
B.蔬菜充足、水果少
C.水果充足、蔬菜少
D.均不足
16. 您是否有吸煙習(xí)慣
A.從不吸煙
B.已戒煙
C.偶爾吸煙
D.長期吸煙（每日_______支）
17. 您是否飲酒
A.從不飲酒
B.已戒酒
C.偶爾少量
D.經(jīng)常飲酒（每日_______兩）
18. 您平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間
A.1小時(shí)以上
B.30分鐘-1小時(shí)
C.10-30分鐘
D.幾乎不外出
19. 您每天的睡眠時(shí)長
A.7-8小時(shí)
B.5-6小時(shí)
C.9小時(shí)以上
D.不足5小時(shí)
20. 您能否獨(dú)立完成穿衣、洗澡、如廁等日常活動(dòng)
A.完全可以
B.基本可以（需少量幫助）
C.較困難（需較多幫助）
D.完全不能
21.您獲取健康知識(shí)的主要渠道
A.醫(yī)生/護(hù)士
B.電視/廣播
C.子女/家人
D.社區(qū)宣傳
E.其他
22.您對(duì)當(dāng)?shù)乩夏耆搜a(bǔ)貼政策（如高齡補(bǔ)貼）的了解程度
A.非常了解
B.了解一些
C.不了解
D.沒聽說過
23.您對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的滿意度:
A. 非常滿意
B. 基本滿意
C. 不滿意（金額太低）
D. 不清楚具體金額
24.您覺得目前的經(jīng)濟(jì)狀況能否滿足養(yǎng)老需求?
A. 完全能，還有剩余
B. 基本能，夠用但沒剩余
C. 不太夠，需要子女額外補(bǔ)貼
D. 很困難，經(jīng)常缺錢
25.您每月的養(yǎng)老支出（如吃飯、日常用品、水電費(fèi)等）大概是多少?
A. 300元以下
B. 300-500元
C. 500-1000元
D. 1000元以上
26.您所在的村是否有老年人互助小組（如鄰里幫忙買菜、照看）?
A. 有，經(jīng)常參與
B. 有，偶爾參與
C. 有，但沒參與
D. 沒有
三、健康狀況（自測健康定量表，9題）
27. 過去一個(gè)月，您的體力能應(yīng)付日?；顒?dòng)（如走路、買菜）嗎
A.完全能
1
2
3
4
5
E.完全不能
28. 過去一個(gè)月，您的睡眠質(zhì)量（如入睡難易、睡眠深淺）
A.非常好
1
2
3
4
5
E.很差
29.過去一個(gè)月，您的記憶力（如記事情、認(rèn)人）
A.非常好
1
2
3
4
5
E.很差
30.過去一個(gè)月，您的視力（含矯正后）能否滿足日常需求（如看書、看電視）
A.完全能
1
2
3
4
5
E.完全不能
31. 過去一個(gè)月，您的聽力能否滿足日常交流
A.完全能
1
2
3
4
5
E.完全不能
32. 過去一個(gè)月，您的情緒狀態(tài)（如開心、平靜）
A.非常好
1
2
3
4
5
E.很差
33. 過去一個(gè)月，您的疼痛或不適（如頭痛、關(guān)節(jié)痛）頻率
A.無
1
2
3
4
5
E.持續(xù)
34. 過去一個(gè)月，您對(duì)自己的健康狀況是否滿意
A.非常滿意
1
2
3
4
5
E.非常不滿意
35.過去一個(gè)月，您是否因健康問題減少社交活動(dòng)（如聚會(huì)、聊天）
A.完全不
1
2
3
4
5
E.總是
四、提升和建議（10題）
36. 您認(rèn)為目前邊疆地區(qū)老年人健康服務(wù)中最需要改善的是
A.醫(yī)療設(shè)施（如增加醫(yī)院/診所）
B.藥品供應(yīng)（如常見藥儲(chǔ)備）
C.醫(yī)護(hù)人員數(shù)量
D.醫(yī)保報(bào)銷比例
E.其他
37. 您最希望獲得的健康服務(wù)類型
A.上門問診
B.定期體檢
C.慢性病管理指導(dǎo)
D.康復(fù)護(hù)理
E.健康知識(shí)講座
38. 您認(rèn)為養(yǎng)老生活中最需要的支持是
A.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼
B.生活照料（做飯、清潔）
C.子女陪伴
D.社區(qū)互助
E.其他
39. 您所在地區(qū)的養(yǎng)老設(shè)施（如老年活動(dòng)中心）是否滿足需求
A.完全滿足
B.基本滿足
C.部分滿足
D.完全不滿足
40. 您認(rèn)為邊疆地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與內(nèi)地相比，主要差距在
A.資源投入
B.服務(wù)專業(yè)性
C.政策覆蓋
D.社會(huì)關(guān)注度
E.其他
41. 您對(duì)當(dāng)?shù)亟煌ū憷裕ǚ奖憷夏耆顺鲂芯歪t(yī)/活動(dòng)）的滿意度
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
42. 您認(rèn)為是否有必要在社區(qū)設(shè)立老年人心理疏導(dǎo)服務(wù)
A.非常有必要
B.有必要
C.無所謂
D.沒必要
43.您希望政府在養(yǎng)老方面優(yōu)先解決的問題是
A.提高養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)
B.加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施
C.培養(yǎng)本地養(yǎng)老護(hù)理員
D.簡化醫(yī)保報(bào)銷流程
E.其他
44您是否支持開展適合邊疆民族特色的養(yǎng)老服務(wù)（如結(jié)合傳統(tǒng)習(xí)俗）
A.非常支持
B.支持
C.無所謂
D.不支持
45. 45. 對(duì)于改善邊疆老年人健康和養(yǎng)老生活，您還有其他建議:_______
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