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【示例】大學生安全防范意識情況的調查問卷
1.您主要想調理的問題是?
A.精力不濟
B.睡眠不佳
C.咳嗽咯痰
D.肥胖三高
E.胃不舒服
F.濕氣重
G.氣血不足
H.其他
2.您的性別是?
A男
B女
3.您精力如何?
A.疲倦、乏力或犯困
B.正常
C.充沛
4.您胃口如何?
A.胃口好
B.沒食欲
C.正常
5.大便次數怎么樣?
A.大便一天一次
B.大便一天幾次
C.大便幾天一次
6.大便性狀怎么樣?
A.正常
B.偏干
C.偏稀
D.前干后稀
7.喝水情況怎么樣?
A.正常
B.喝水多
C.喝水少
8.小便情況怎么樣?
A.次數多，顏色淺
B.正常
C.次數少，顏色深
9.平時情緒怎么樣?
A.正常
B.易怒
C.易悲
D.易驚
10.睡眠情況怎么樣?
A.正常
B.多夢
C.入睡難
D.多睡
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