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老年人心理健康及影響因素調(diào)查問卷【復(fù)制】
尊敬的受訪者:
您好！為了解老年人心理健康狀況及相關(guān)影響因素，我們開展此次調(diào)查。問卷答案無對錯之分，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，請您根據(jù)實際情況放心填寫。感謝您的支持與配合！
一，基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 2. 您的年齡:______歲
3. 您的婚姻狀況:
已婚
未婚
喪偶
離異/分居
4. 4.請問您目前共有多少個子女:______
5. 您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
6. 您目前的職業(yè)狀態(tài):
退休
仍在工作
從未工作
其他
7. 您的月均收入（包括退休金、子女贍養(yǎng)等）:
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
8. 您的居住區(qū)域:
城市
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
9.您居住的方式是:
獨居
和配偶居住
和子女居住
養(yǎng)老院居住
10.您是否有上網(wǎng)的習(xí)慣:
①無
②有，已使用互聯(lián)網(wǎng)
11.您上網(wǎng)的頻率為:
①從不或極少
②每周數(shù)次
③幾乎每天
12.您平均每天上網(wǎng)的時間為:
①1 小時以內(nèi)
②1-2 小時
③3-4 小時
④5-6 小時
⑤6 小時以上
二，數(shù)字素養(yǎng)
請根據(jù)自身實際情況，對以下表述進行評價，在符合程度對應(yīng)的數(shù)字上打 “√”，1 表示 “完全不符合”，2 表示 “不太符合”，3 表示 “一般”，4 表示 “比較符合”，5 表示 “完全符合” :
1.我會在互聯(lián)網(wǎng)上創(chuàng)建新的信息內(nèi)容，例如發(fā)朋友圈、寫網(wǎng)絡(luò)文章、發(fā)短視頻等。
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2.我可以看到自己發(fā)布在網(wǎng)上的信息的影響，例如看朋友圈點贊數(shù)、論壇上他人回復(fù)等。
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3.我能對互聯(lián)網(wǎng)上看到的信息加以整理后再表達出來，比如轉(zhuǎn)述、與別人討論、聊天、寫作等。
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4.我能借助互聯(lián)網(wǎng)的功能完成生活事情，比如買菜、出行等。
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5.我清楚了解互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)對社會和自身的負面影響。
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6.我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息。
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7.我掌握了手機或者電腦一些常用軟件（APP）的使用。
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三，短視頻應(yīng)用
請根據(jù)自身實際情況，對以下表述進行評價，在符合程度對應(yīng)的數(shù)字上打 “√”，1 表示 “完全不符合”，2 表示 “不太符合”，3 表示 “一般”，4 表示 “比較符合”，5 表示 “完全符合”：
1.我使用短視頻 APP 觀看生活趣事、搞笑內(nèi)容，以此消遣空閑時間。
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5?
2.我利用短視頻 APP 觀看戲曲、歌舞等文藝表演，豐富精神生活。
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3.我通過短視頻 APP 與家人、朋友互動（如分享視頻、合拍等），增進情感聯(lián)系。
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4.我在感到孤獨時，會通過觀看短視頻來獲得一定的情感陪伴。
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四，住房條件
2.您的住房是否為樓房？
1.是
2.否
2.您家中有無無障礙設(shè)施（如廁所 / 浴室扶手、無門檻通道 ）?
1.有
2.無
3.過去一周，因房屋光線昏暗、地面不平，您是否出現(xiàn)過摔倒、磕碰等意外情況?
1.0次
2.1-2次
3.3次及以上
4.您所在社區(qū)，每月能享受到幾次養(yǎng)老服務(wù)（如上門探訪、送餐、陪同看病 ）?
1.0次
2.1-2次
3.3-4次
4.5次及以上
5.近一個月，您因住房設(shè)施不便、社區(qū)服務(wù)缺失，是否產(chǎn)生過焦慮、無助情緒?
1.從未有
2.偶爾有（1-2次）
3.經(jīng)常有（3次及以上）
五、健康素養(yǎng)
請根據(jù)自身情況，在符合程度對應(yīng)的數(shù)字上打 “√”，1 表示 “完全不符合”，2 表示 “不太符合”，3 表示 “一般”，4 表示 “比較符合”，5 表示 “完全符合” ：
1.我了解合理飲食（如膳食均衡、食物搭配等）對健康的重要性。
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2.我知道適量運動（如適合老年人的散步、太極拳等）對健康的益處。
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3.我會主動獲取健康相關(guān)知識（如看健康科普文章、參加健康講座等）。
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六，抑郁狀況（CHARLS2018 抑郁量表 ）
請根據(jù)過去一周的實際情況，對以下問題進行選擇：1 代表 “很少”（發(fā)生頻率小于 1 天 ），2 代表 “有時”（1 - 2 天 ），3 代表 “經(jīng)?！保? - 4 天 ），4 代表 “大多數(shù)”（5 - 7 天 ）
1. 我因一些小事而煩惱
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2.我在做事時很難集中精力
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3.我感到情緒低落
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4.我覺得做任何事都很費勁
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5.我對未來充滿希望
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6.我感到害怕
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7.我的睡眠不好
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8.我很愉快
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9.我感到孤獨
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10.我覺得我無法繼續(xù)我的生活
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七、說明非常感謝您參與本次調(diào)查！數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，會嚴格保密。請您如實作答，檢查有無遺漏后提交，再次感謝您的支持！
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