結直腸腫瘤患者經濟毒性的現狀及影響因素調查

尊敬的患者:

您好!非常高興您能參與此項調查。這是一次學術性調查,旨在了解結直腸腫瘤患者的經濟毒性現狀及影響因素,有利于識別高危人群,為以后結直腸腫瘤患者經濟毒性的預防及減輕提供參考依據。

經濟毒性是指接受腫瘤治療的患者所面臨的有害的個人經濟負擔,包括患者客觀的經濟負擔和主觀的經濟困境,影響患者的生活質量和治療效果。

本調查以匿名方式進行,完成這份問卷大約需要10分鐘左右,回無對錯之分,請根據您的真實情況填寫,您所提供的客觀、真實信息對于研究結論的準確性至關重要。本次調查不會給您帶來任何生理風險,也不會影響您的任何診療,并且完全遵循您的個人意愿。我們在取得您的知情同意之后再進行調查所收集的  數據我們將嚴格保密,僅供科學研究所用。

如您同意以上內容,請開始填寫問卷。感謝您的理解與合作!

第一部分請根據您的實際情況作答,回答無對錯之分。
1.您的名字:
2.您的性別:
3.您的年齡:_歲
4.您的學歷:
5.您的婚姻狀況:
6.您的居住地屬于:
7.您的家庭人均月收入:
8.您的資產目前處于:
9.腫瘤部位:
10.臨床分期
11.疾病相關并發(fā)癥
12.治療方式
第二部分 下表是對于經濟毒性的綜合評分量表,請根據自己過去7天的情況進行選擇,回答無對錯之分。
1.我有足夠的存款、退休金或資產來支持我的醫(yī)療費用
2.我自費的醫(yī)療費用超出了我的預期
3.由于我的疾病或治療,我擔心將來會有經濟問題
4.對于治療疾病的總開銷我感到自己沒有選擇的余地
5.不能像以前那樣工作和做出貢獻,讓我感到很沮喪
6.我對目前的經濟狀況較為滿意
7.我有能力支付我的每月日常開銷
8.我有經濟壓力
9.我很擔心我是否能維持目前的工作和收入
10.由于疾病或治療,已經使我對目前的經濟狀況不滿意
11.我認為我的經濟狀況在我的掌控范圍內
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