白鶴社區(qū)“一老一小”居民安全需求問(wèn)卷調(diào)查表

尊敬的社區(qū)居民:?
您好！為了更好地了解社區(qū)居民對(duì) “一老一小” 安全問(wèn)題的認(rèn)知情況，推進(jìn) “白鶴展翅 平安無(wú)事” 項(xiàng)目的開(kāi)展，打造社區(qū)全方位的 “安全支持網(wǎng)”，建設(shè) “社區(qū)安全治理共同體”，我們特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于項(xiàng)目研究和改進(jìn)，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1.您的性別:?
2.您的年齡:?
3.您的家庭中是否有 60 歲及以上的老年人:?
4.您的家庭中是否有 18 歲及以下的未成年人:?
二、對(duì) “一老一小” 安全問(wèn)題的認(rèn)知程度
1.您對(duì)社區(qū)內(nèi)“一老一小”的安全問(wèn)題關(guān)注程度如何??
2.您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)老人最需關(guān)注的安全問(wèn)題是?（多選）
3.您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)兒童最需關(guān)注的安全問(wèn)題是?（多選）
三、自身及家庭成員面臨的安全隱患?
1.您的家庭中，老年人是否面臨過(guò)或正面臨以下安全隱患（可多選，如無(wú)老年人請(qǐng)選 “無(wú)”）:
2.您的家庭中，未成年人是否面臨過(guò)或正面臨以下安全隱患（可多選，如無(wú)未成年人請(qǐng)選 “無(wú)”）:?
3.您認(rèn)為這些安全隱患對(duì)家庭造成的影響程度如何:?
四、對(duì)整個(gè)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容的期望?
4.您希望項(xiàng)目能提供哪些針對(duì)老年人的安全服務(wù)（可多選）:?
5.您希望項(xiàng)目能提供哪些針對(duì)未成年人的安全服務(wù)（可多選）:?
五、是否愿意參加項(xiàng)目后續(xù)活動(dòng)?
2.若您愿意參與，您更傾向于參與以下哪種類(lèi)型的活動(dòng)?（可多選）?
1.您是否愿意參與白鶴社區(qū)共筑祥鶴樂(lè)·共護(hù)童鶴夢(mèng) 一老一小共建項(xiàng)目的活動(dòng)?
3.如果項(xiàng)目后續(xù)有志愿者服務(wù)活動(dòng)，您是否愿意成為志愿者參與其中:?
4.您對(duì)項(xiàng)目后續(xù)活動(dòng)有其他的建議或想法嗎?請(qǐng)寫(xiě)下:
填表者姓名:
聯(lián)系方式
再次感謝您完成本次問(wèn)卷調(diào)查！祝您和您的家人生活愉快，平安健康！
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