《兒童身材矮小中西醫(yī)結(jié)合診療指南》推薦意見投票

臨床問(wèn)題1  兒童身材矮小定義是什么？

推薦意見1：按照國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，身材矮小是指身高低于同年齡、性別和種族的平均身高 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于第3百分位數(shù)（P3，-1.88 SD）者，且出生身長(zhǎng)、體重及身材比例均正常，未發(fā)現(xiàn)全身性、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、染色體異?；蚧蜃儺愖C據(jù)的矮小兒童。在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)體系下，根據(jù)“未病先防”、“既病防變”和“瘥后防復(fù)”的思想，形成“防-控-固”三階段中醫(yī)、中西醫(yī)協(xié)同管理。本指南討論的“中醫(yī)兒童矮身材”范疇為身高在同年齡同性別低于第10百分位者。 

臨床問(wèn)題2. 身高在同年齡同性別低于第3百分位的兒童應(yīng)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)遺傳學(xué)檢測(cè)進(jìn)行臨床評(píng)估？

推薦意見2.1： 病史采集建議：①出生史：根據(jù)胎齡、出生體重/身長(zhǎng)/頭圍，識(shí)別小于胎齡兒（SGA）及追趕生長(zhǎng)缺失；母孕并發(fā)癥（如妊娠高血壓/糖尿?。?、輔助生殖技術(shù)（ART）應(yīng)用史及圍生期不良事件（窒息、產(chǎn)傷）。②發(fā)育史：包括神經(jīng)認(rèn)知、喂養(yǎng)史、慢性疾病史、長(zhǎng)期藥物暴露史、青春期啟動(dòng)時(shí)間與性征發(fā)育分期（按Tanner標(biāo)準(zhǔn)）以及社會(huì)心理危險(xiǎn)因素。③家族史：詢問(wèn)父母青春期啟動(dòng)年齡、成年身高，必要時(shí)需構(gòu)建三代譜系。同步記錄兒童/家長(zhǎng)對(duì)身高的主觀認(rèn)知、就診動(dòng)機(jī)及情緒反應(yīng)，為病因診斷與心理干預(yù)提供依據(jù)。

臨床問(wèn)題2  身高在同年齡同性別低于第3百分位的兒童應(yīng)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)遺傳學(xué)檢測(cè)進(jìn)行臨床評(píng)估？

推薦意見2.2 體格檢查建議重點(diǎn)評(píng)估：生長(zhǎng)速度（參照《中國(guó)0～18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線表》進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)）、身體比例（如上下部量比）及成熟度（骨齡、性發(fā)育分期）。體格檢查中需重點(diǎn)識(shí)別特殊體征（如馬德隆畸形、大頭畸形、腰椎過(guò)度前凸），為病因診斷提供線索。

實(shí)施建議：

1. 生長(zhǎng)速度評(píng)估方法：所有患兒均需準(zhǔn)確測(cè)量身長(zhǎng)/身高（3歲以下仰臥位測(cè)身長(zhǎng)，3歲以上立位測(cè)身高，精確至0.1cm）、體重及頭圍（尤其4歲以下兒童），定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速度（間隔6-12個(gè)月）。推薦采用2022版中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《7歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)》和《中國(guó)0～18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線表》評(píng)估生長(zhǎng)水平和遺傳靶身高范圍；早產(chǎn)兒需按胎齡修正（32-36周修正至1歲，＜32周修正至2歲）。2.身材勻稱度測(cè)量包括：坐高/身高比、臂展、身長(zhǎng)的體重（W/L）、體質(zhì)指數(shù)及下肢比例，其中坐高/身高比可靠性更佳。注意測(cè)量前臂長(zhǎng)度（篩查SHOX缺乏）。

臨床問(wèn)題2. 身高在同年齡同性別低于第3百分位的兒童應(yīng)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)遺傳學(xué)檢測(cè)進(jìn)行臨床評(píng)估？

推薦意見2.3 對(duì)于不明原因的身材矮小兒童，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的血液檢查，以明確原因，例如貧血、肝功能異常、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能異常、營(yíng)養(yǎng)不良、厭食癥、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和骨代謝異常等。實(shí)驗(yàn)室檢查建議常規(guī)篩查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、基礎(chǔ)代謝（肌酐/電解質(zhì)/鈣磷/堿性磷酸酶）、鐵代謝、白蛋白、甲狀腺功能、血清IGF-1、乳糜瀉抗體（IgA-抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體并同步測(cè)總IgA）及尿液分析；骨齡評(píng)估僅限臨床疑似骨骼發(fā)育不良者（如比例異常或身高顯著偏離遺傳靶身高），不推薦作為＜2歲常規(guī)檢查。

特殊人群：

1）≤3歲患兒加測(cè)血?dú)夥治雠挪槟I小管酸中毒。

2）為除外患兒GH-IGFs軸異常，首先檢測(cè)患兒血清IGF-1水平。若IGF-1水平降低，應(yīng)行生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)（GST）和（或）垂體磁共振成像（MRI）。關(guān)于生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，推薦使用精氨酸聯(lián)合可樂定或左旋多巴等一次性聯(lián)合刺激試驗(yàn)。根據(jù)GHD和ISS診斷的臨床經(jīng)驗(yàn)，世界范圍內(nèi)尚未有確診性診斷達(dá)成一致，我國(guó)通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)診斷GHD的GH峰值仍然定義為10ug/L，完全性GHD的峰值為＜5ug/L，嚴(yán)重GHD通常定義為＜3ug/L?；趯?shí)際臨床試驗(yàn)及文獻(xiàn)，歐洲國(guó)家和日本等國(guó)已有建議GHD診斷閾值修改為<7ug/L，認(rèn)為診斷ISS生長(zhǎng)激素峰值切點(diǎn)值為7ug/L。若GH峰值＜7μg/L和（或）MRI異常，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)考慮為GHD。若GST中GH峰值正?；蛎黠@升高，需行IGF-1生成試驗(yàn)，以除外GH不敏感。

臨床問(wèn)題2. 身高在同年齡同性別低于第3百分位的兒童應(yīng)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)遺傳學(xué)檢測(cè)進(jìn)行臨床評(píng)估？

推薦意見2.4 在監(jiān)護(hù)人知情同意下建議具有以下臨床特征的矮小患兒進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)：（1）嚴(yán)重矮小（身高＜-3.0 SD）或低于靶身高3 SD；（2）非勻稱性矮小和（或）骨骼發(fā)育不良；（3）SGA未實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)；（4）可疑綜合征性矮小，如伴有特殊面容、畸形體征、小頭或智力發(fā)育落后等；（5）家族性矮小或母親有反復(fù)不良孕產(chǎn)史。但疑似CDGP或預(yù)期成人身高正常者可暫不進(jìn)行，根據(jù)家長(zhǎng)的需求可以討論遺傳檢測(cè)問(wèn)題。陰性病例需動(dòng)態(tài)隨訪，結(jié)合生長(zhǎng)軌跡更新檢測(cè)策略。遺傳學(xué)檢測(cè)評(píng)估的流程可參照《兒童特發(fā)性矮身材診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》。

臨床問(wèn)題3. 針對(duì)身高在同年齡同性別在第3-10百分位的兒童，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)臨床評(píng)估（病史和查體）、輔助檢查（常規(guī)的、內(nèi)分泌激素和影像學(xué)檢查），生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)和遺傳學(xué)檢測(cè)非必須？

推薦意見3.1身高在同年齡同性別在第3-10百分位的兒童，病史采集同樣需要關(guān)注患兒的生長(zhǎng)模式、發(fā)育軌跡和全身系統(tǒng)性癥狀，收集母孕情況和家族譜系，同時(shí)還應(yīng)注意評(píng)估患兒和父母對(duì)身高的看法以及關(guān)注程度。

臨床問(wèn)題3. 針對(duì)身高在同年齡同性別在第3-10百分位的兒童，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)臨床評(píng)估（病史和查體）、輔助檢查（常規(guī)的、內(nèi)分泌激素和影像學(xué)檢查），生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)和遺傳學(xué)檢測(cè)非必須？

推薦意見3.2 有生長(zhǎng)減速表現(xiàn)的患兒均應(yīng)進(jìn)行體格檢查。準(zhǔn)確測(cè)量并定期監(jiān)測(cè)兒童身高，使用同種族人群的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)估。

臨床問(wèn)題3. 針對(duì)身高在同年齡同性別在第3-10百分位的兒童，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)臨床評(píng)估（病史和查體）、輔助檢查（常規(guī)的、內(nèi)分泌激素和影像學(xué)檢查），生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)和遺傳學(xué)檢測(cè)非必須？

推薦意見3.3  身高在同年齡同性別在第3-10百分位的兒童，伴隨生長(zhǎng)速率明顯下降者：HtSDS顯著下降（＞1.0SD/年）或生長(zhǎng)速度在＜2歲兒童中＜7.0cm/年，2～＜4歲兒童＜5.5cm/年，4～＜6歲兒童＜5.0cm/年，6歲至青春期前兒童＜4.0cm/年，青春期兒童＜6.0cm/年。當(dāng)兒童 HtSDS＜TH SDS-1.6時(shí)，即女童 HtSDS＜（TH160.6）/5.4?1.6；男童 Ht SDS＜（TH -172.7）/6.0-1.6時(shí)考慮為偏離家族遺傳背景的生長(zhǎng)狀態(tài)，可進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)。

臨床問(wèn)題 5.兒童身材矮小是否推薦進(jìn)行中醫(yī)辨證治療（選方用藥）？（該題目西醫(yī)無(wú)需作答）

推薦意見5：兒童身材矮小推薦進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。

（0為不納入，1為可納入，2為須納入）

臨床問(wèn)題 6. 是否推薦針對(duì)兒童身材矮小不同中醫(yī)證候，選用中成藥（國(guó)家批準(zhǔn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的中成藥）？（該題目西醫(yī)無(wú)需作答）

推薦意見6：針對(duì)兒童身材矮小不同中醫(yī)證候，選用中成藥治療。（0為不納入，1為可納入，2為須納入）

臨床問(wèn)題 7. 是否推薦針對(duì)兒童身材矮小不同中醫(yī)證候，選用中醫(yī)外治療法（中醫(yī)評(píng)價(jià)方法），哪些人群不適用中醫(yī)外治？（該題目西醫(yī)無(wú)需作答）
推薦意見7.1：針對(duì)脾腎兩虛型身材矮小兒童，建議在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和睡眠管理的常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)外治法：中藥穴位貼敷、小兒推拿、艾灸、針刺四縫穴。

針刺方法（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)）（0為不納入，1為可納入，2為須納入）

臨床問(wèn)題 8. 針對(duì)身高在同年齡同性別低于第10百分位兒童診斷明確后，先行中醫(yī)藥治療？

推薦意見8.1：中醫(yī)的核心優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，可根據(jù)個(gè)體化的證候特點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)施治。因此，當(dāng)患兒的主要臨床表現(xiàn)符合脾腎兩虛、腎精虧虛、肝腎不足或肺脾兩虛的證候且該證候表現(xiàn)是患兒可能的矮小原因時(shí)，建議先行中醫(yī)藥治療。

臨床問(wèn)題8.針對(duì)身高在同年齡同性別低于第10百分位兒童診斷明確后，先行中醫(yī)藥治療？

推薦意見8.2：中醫(yī)治療不僅關(guān)注局部癥狀，更著眼于調(diào)整氣血陰陽(yáng)、臟腑功能平衡。因此，當(dāng)患兒身材矮小，同時(shí)患有反復(fù)呼吸道感染（中醫(yī)多責(zé)之于肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺胃實(shí)熱等）、功能性消化不良（中醫(yī)多責(zé)之于脾虛、肝郁、氣滯、濕阻等）、厭食癥（中醫(yī)多責(zé)之于脾虛失運(yùn)、胃陰不足、食積內(nèi)停等）等疾病者，建議先行中醫(yī)藥治療。

臨床問(wèn)題 9.低于第3百分位兒童身材矮小病因明確后,可行hGH治療，部分第3百分位以下兒童身材矮小是否也可先行中醫(yī)藥治療？中醫(yī)治療觀察3-6個(gè)月仍持續(xù)在第3百分位以下者應(yīng)該hGH干預(yù)治療？

推薦意見9：我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（Center for Drug Evaluation，CDE）已批準(zhǔn)短效生長(zhǎng)激素可用于GHD、ISS、Turner綜合征、SGA等疾病。針對(duì)GHD患兒，青春期前起用劑量建議為0.1U/(kg·d),重度GHD患兒或合并其他內(nèi)分泌激素缺乏者可從更低劑量0.075 U/(kg·d)開始起用,青春期啟動(dòng)后的患兒可適當(dāng)增加起用劑量為0.1-0.15 U/(kg·d)?；贗SS患兒對(duì)生長(zhǎng)激素的敏感性可能受損，hGH的推薦劑量高于GHD使用劑量：每日起始劑量45μg/（kg·d）即 0.15 U/（kg·d），起始治療的年齡為3-4歲。其它疾病的hGH治療參考相關(guān)疾病指南。

目前有多種長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素上市均可用于GHD治療。其中U型PEG-rhGH是國(guó)內(nèi)已上市長(zhǎng)效產(chǎn)品中唯一獲批可用于GHD、ISS和Turner綜合征所致身材矮小的生長(zhǎng)激素。長(zhǎng)效GH的依從性明顯優(yōu)于短效。

低于第3百分位兒童身材矮小病因明確后,若患兒存在生長(zhǎng)激素禁忌癥或家長(zhǎng)暫時(shí)不考慮行hGH治療時(shí)，可觀察其生長(zhǎng)速率，調(diào)整生活方式，推薦中草藥治療和或中醫(yī)外治治療，具體詳見問(wèn)題5、7和11。中醫(yī)治療觀察3-6個(gè)月仍持續(xù)在第3百分位以下者酌情考慮hGH干預(yù)治療，或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步診治。

臨床問(wèn)題 10. 單用中醫(yī)藥或中醫(yī)治法聯(lián)合hGH的兒童身材矮小者，在治療過(guò)程中應(yīng)該監(jiān)測(cè)哪些臨床指標(biāo)及監(jiān)測(cè)頻率如何，是否與hGH相同？

推薦意見10：監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻率同hGH治療。監(jiān)測(cè)每 3～6 個(gè)月 HtSDS 和生長(zhǎng)速度的變化，以評(píng)估治療的有效性。治療時(shí)需強(qiáng)調(diào)治療效果的有限性和個(gè)體差異。如果經(jīng)過(guò) 6～12 個(gè)月治療后 HtSDS 的改善不佳，沒有達(dá)到足夠的身高增長(zhǎng)，則應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的心理和生活質(zhì)量的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療給患兒帶來(lái)的有益或者不利的影響。

安全性監(jiān)測(cè)非常重要。每次隨訪均應(yīng)詢問(wèn)和記錄相關(guān)不良反應(yīng)。治療總體不良反應(yīng)的發(fā)生率?？傮w來(lái)說(shuō)治療安全性較好，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題在患兒及家長(zhǎng)充分知情的同意下進(jìn)行密切隨訪長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

臨床問(wèn)題 11. 兒童身材矮小如何從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒調(diào)節(jié)方面進(jìn)行預(yù)防和調(diào)護(hù)？

推薦意見11.1：建議矮小癥患兒飲食管理遵循個(gè)體化、均衡化原則：以年齡及活動(dòng)量為基準(zhǔn)提供能量適中、營(yíng)養(yǎng)素全面的膳食（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%，鈣/鋅/維生素D重點(diǎn)補(bǔ)充），優(yōu)先蒸煮燉等低油烹飪方式，嚴(yán)格控制高糖高脂及加工食品攝入。同步培養(yǎng)規(guī)律三餐、自主進(jìn)食、足量飲水及合理運(yùn)動(dòng)睡眠習(xí)慣，聯(lián)合家庭-學(xué)校-社區(qū)開展持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)教育。每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)曲線及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化干預(yù)方案。

一些其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的矮小癥，在飲食上需進(jìn)行特殊調(diào)整。例如，如果孩子存在營(yíng)養(yǎng)不良，可能需要高于推薦標(biāo)準(zhǔn)的膳食攝入量；由維生素D缺乏或鈣缺乏引起的骨骼疾病， 需額外補(bǔ)充維生素D和鈣劑；乳糜瀉可能會(huì)阻止?fàn)I養(yǎng)吸收，影響骨骼生長(zhǎng)，而無(wú)麩質(zhì)飲食可緩解乳糜瀉癥狀，進(jìn)而改善生長(zhǎng)遲緩等。針對(duì)由系統(tǒng)性疾病引起的矮小癥，建議就診后遵醫(yī)囑調(diào)整飲食方案。

臨床問(wèn)題11.兒童身材矮小如何從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒調(diào)節(jié)方面進(jìn)行預(yù)防和調(diào)護(hù)？

推薦意見11.2：建議矮小癥兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)：以縱向間歇性動(dòng)作（如跳繩、跳躍、沖刺跑）為核心，結(jié)合上肢抗阻（劃船/俯臥抬腿）及全身協(xié)調(diào)訓(xùn)練，每次30–60分鐘、每周3–4次，靶心率120–170次/分（中等強(qiáng)度）。制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，需評(píng)估年齡與禁忌證，實(shí)施個(gè)體化方案；推薦選擇戶外場(chǎng)地以增加維生素D合成機(jī)會(huì)。

推薦2-5歲兒童每天身體活動(dòng)總時(shí)間應(yīng)達(dá)到3h（包括每天戶外活動(dòng)時(shí)間至少 2h)，其中中等及以上強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間累計(jì)不少于1h；6-17歲兒童青少年每天累計(jì)進(jìn)行不少于1h的中高強(qiáng)度身體活動(dòng)，其中每周應(yīng)進(jìn)行3d抗阻訓(xùn)練。不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)矮小癥兒童有不同的益處，兒童應(yīng)結(jié)合多種運(yùn)動(dòng)方式共同促進(jìn)身高健康增長(zhǎng)。然而需注意的是， 存在某些系統(tǒng)性疾病的兒童，應(yīng)結(jié)合醫(yī)囑開展運(yùn)動(dòng)，謹(jǐn)防過(guò)度運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)損傷。同時(shí)，應(yīng)倡導(dǎo)規(guī)律運(yùn)動(dòng)和食養(yǎng)相結(jié)合，促進(jìn)兒童青少年體格發(fā)育。

臨床問(wèn)題11.兒童身材矮小如何從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒調(diào)節(jié)方面進(jìn)行預(yù)防和調(diào)護(hù)？

推薦意見11.3：充足的睡眠是兒童青少年身體活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育的重要保證。推薦2-5歲兒童每天睡眠時(shí)長(zhǎng)應(yīng)為10-13h(包括1-2h的午睡時(shí)間）；6-12歲兒童應(yīng)為9-12h；13-17歲兒童青少年應(yīng)為8-10h。

臨床問(wèn)題11.兒童身材矮小如何從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒調(diào)節(jié)方面進(jìn)行預(yù)防和調(diào)護(hù)？

推薦意見11.4 ：關(guān)注身材矮小患兒的心理健康，發(fā)現(xiàn)潛在心理問(wèn)題，通過(guò)家長(zhǎng)情感支持、學(xué)校心理輔導(dǎo)、政府及社會(huì)支持等，為其提供全面的心理健康支持。