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農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求情況調(diào)查問卷
尊敬的老人家/鄉(xiāng)親們：
您好！為了更好地了解咱們農(nóng)村老年人的生活狀況和對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際需求，以便政府和社會(huì)能夠?yàn)榇蠹姨峁└N心、更實(shí)用的幫助和服務(wù)，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的寶貴意見對(duì)我們非常重要！
本問卷采用匿名方式，所有信息僅用于研究和改進(jìn)工作，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。大約需要占用您 10-15分鐘時(shí)間。衷心感謝您的支持與配合！
（如您閱讀或填寫有困難，可以請(qǐng)家人、鄰居或我們的調(diào)查員協(xié)助完成。）
1. 1. 您所在的村莊/社區(qū):__________ 鄉(xiāng)/鎮(zhèn) __________ 村
2.您的性別:
A.男
B.女
3.您的年齡:
A. 60-69歲
B.70-79歲
C.80歲及以上
4.您的文化程度:
A.沒上過學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D. 高中/中專
E.大專及以上
5.您目前主要的居住情況是?（單選）
A.獨(dú)自居?。粘玻?/label>
B. 僅與配偶同住
C.與子女（及孫輩）同住
D.與其他親屬（兄弟姐妹等）同住
E.在養(yǎng)老院/幸福院等機(jī)構(gòu)居住
6. 您目前的婚姻狀況是?（單選）
A. 已婚有配偶
B.喪偶
C.離異
D.未婚
7. 您主要的收入來源是?（可多選）
A.自己勞動(dòng)/務(wù)農(nóng)收入
B.退休金/養(yǎng)老金
C.子女贍養(yǎng)費(fèi)
D.政府補(bǔ)貼（低保、高齡津貼等）
E.積蓄/存款利息
F.其他:
8.您覺得自己目前的身體健康狀況如何?（單選）
A.很好，生活完全自理
B.比較好，基本能自理
C. 一般，部分需要他人幫助
D. 不太好，需要較多照顧
E.很不好，長(zhǎng)期臥床/生活不能自理
9.您是否患有需要長(zhǎng)期服藥或定期治療的慢性病（如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等）?（單選）
A.是（請(qǐng)列舉主要的1-2種:）
B.否
10. 您日常生活中，感覺最不方便或最需要幫助的方面是?（可多選）
A.買菜做飯
B.打掃衛(wèi)生/洗衣
C. 洗澡/個(gè)人清潔
D.外出購(gòu)物/辦事
E.干農(nóng)活/重體力活
F.維修家電/房屋
G.看病取藥/陪同就醫(yī)
H.沒人陪伴說話/感到孤獨(dú)
I. 擔(dān)心突發(fā)疾病/意外無人知曉
J.其他:
K.目前沒有特別困難
11. 在生病或身體不適時(shí)，您通常如何解決?（可多選）
A. 自己扛著/休息
B.去村衛(wèi)生室/診所
C.去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
D.去縣/市醫(yī)院
E.打電話給子女/親屬求助
F.找鄰居/村干部幫忙
G.其他:
12. 您平時(shí)主要的休閑活動(dòng)或打發(fā)時(shí)間的方式是?（可多選）
A. 看電視/聽廣播
B.串門聊天
C. 打牌/下棋
D.散步/鍛煉身體
E.種菜/養(yǎng)花/養(yǎng)家禽
F.參加村里活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、戲曲等）
G.幾乎沒什么活動(dòng)
H.其他:
13. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?（單選）
A.經(jīng)常感到
B. 有時(shí)感到
C.很少感到
D. 從不感到
14. 生活照料服務(wù): 您對(duì)以下哪些上門或社區(qū)服務(wù)有需求?（可多選）
A.上門助餐/送餐服務(wù)
B.上門幫助做飯
C.上門打掃衛(wèi)生
D.上門幫助洗衣服/洗頭洗澡
E. 日間照料服務(wù)（白天在社區(qū)場(chǎng)所接受照料、吃飯、活動(dòng)）
F. 上門維修（水電、家電、房屋小修）
G.代購(gòu)生活用品/代繳費(fèi)
H.其他:
I.目前不需要這些服務(wù)
15. 醫(yī)療健康服務(wù):您最希望獲得哪些方面的醫(yī)療健康服務(wù)或支持?（可多選）
A.定期上門體檢（量血壓、測(cè)血糖等）
B.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（定期隨訪、健康指導(dǎo)）
C.方便快捷的慢性病取藥服務(wù)（如村衛(wèi)生室能開常用藥）
D. 陪同去醫(yī)院看病/檢查
E.康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)/上門康復(fù)服務(wù)
F. 健康知識(shí)講座（常見病預(yù)防、養(yǎng)生保健等）
G.緊急呼叫/一鍵求助裝置（如手環(huán)、按鈕）
H.其他:
I.目前醫(yī)療需求基本能滿足
16. **精神慰藉與社會(huì)參與:您希望村里或社區(qū)提供哪些活動(dòng)或服務(wù)來豐富精神生活?（可多選）
A.定期組織集體活動(dòng)（如節(jié)日聚會(huì)、生日會(huì)）
B. 組織興趣小組（如棋牌、戲曲、手工、廣場(chǎng)舞）
C.建立老年人活動(dòng)中心（有書報(bào)、電視、棋牌等設(shè)施）
D. 組織志愿者定期上門探望/聊天
E. 提供心理疏導(dǎo)/咨詢服務(wù)（針對(duì)孤獨(dú)、情緒低落等）
F.組織老年教育（如教用手機(jī)、養(yǎng)生知識(shí)課）
G.其他:
H.目前不太需要
17.您知道村里或附近有“幸福院”、“日間照料中心”之類的為老服務(wù)場(chǎng)所嗎?
A.知道，并且去過/了解
B.聽說過，但沒去過/不了解
C.沒有
D.完全不知道
18.您感覺提供的養(yǎng)老服務(wù)怎么樣?
A.設(shè)施很好，服務(wù)不錯(cuò)
B.設(shè)施一般，服務(wù)還行
C.設(shè)施較差，服務(wù)較少
D.開放時(shí)間不合適
E.活動(dòng)內(nèi)容不吸引人
F.距離太遠(yuǎn)/不方便去
G.其他
19. 養(yǎng)老方式意愿:在您需要?jiǎng)e人照顧時(shí)，您最希望選擇哪種養(yǎng)老方式?（單選）
A.在家養(yǎng)老，由家人照顧
B.在家養(yǎng)老，請(qǐng)人上門服務(wù)（保姆/護(hù)工）
C.在家養(yǎng)老，主要依靠社區(qū)/村里提供的服務(wù)
D.搬到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣城的養(yǎng)老院去住
E.在村里或附近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（如條件較好的幸福院）住
F.其他:
G.沒想過/不確定
20. 對(duì)于改善您生活的養(yǎng)老服務(wù)（如上門送餐、打掃、助浴、日托、健康管理等），您是否愿意自己支付一部分費(fèi)用?（單選）
A.是，愿意支付一部分
B.看具體項(xiàng)目和價(jià)格
C.不愿意支付，希望免費(fèi)或政府補(bǔ)貼
D.經(jīng)濟(jì)困難，無力支付
21. （如果第19題選“是”或“看情況”）您能接受每月為這些服務(wù)支付多少錢?（單選）
A. 50元以下
B. 50-100元
C.100-200元
D. 200-300元
E. 300元以上
F.說不清/看具體服務(wù)
22. 您認(rèn)為政府在支持農(nóng)村養(yǎng)老方面，最應(yīng)該優(yōu)先做哪些事情?（可多選）
A. 多建/改善村里的老年活動(dòng)中心/幸福院
B.提供更多上門服務(wù)的補(bǔ)貼（讓服務(wù)更便宜）
C.培訓(xùn)更多本地人做養(yǎng)老護(hù)理員
D.加強(qiáng)村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)能力（尤其慢性病管理）
E.多組織適合老年人的文化娛樂活動(dòng)
F.多關(guān)心照顧生活困難的老人（低保、高齡、失能）
G.幫助解決子女外出務(wù)工老人的實(shí)際困難
H.其他:
23. 您對(duì)改善咱們村的養(yǎng)老服務(wù)，還有什么具體的建議、想法或期盼嗎?
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