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家鄉(xiāng)居民安全用藥情況調查問卷
尊敬的居民：
您好！為了解家鄉(xiāng)居民安全用藥情況，提升大家的用藥安全意識，特開展此次調查。您的回答對我們非常重要，問卷采用匿名方式，請放心如實填寫。感謝您的支持與配合！
一、基本情況
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 18 歲以下
B. 18 - 30 歲
C. 31 - 50 歲
D. 51 - 65 歲
E. 65 歲以上
3. 您的文化程度:
A. 小學及以下
B. 初中
C. 高中 / 中專
D. 大專
E. 本科及以上
4. 您的月收入水平（或主要經(jīng)濟來源折合月收入）:
A. 2000 元以下
B. 2001 - 4000 元
C. 4001 - 6000 元
D. 6001 - 8000 元
E. 8000 元以上
5. 您目前的醫(yī)療費用報銷方式是:
A. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
B. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
C. 商業(yè)醫(yī)療保險
D. 公費醫(yī)療
E. 無報銷
F. 其他（請注明）
6. 您的居住情況是:
A. 獨居
B. 與配偶居住
C. 與子女居住
D. 與父母居住
E. 其他（請注明）
二、用藥安全知識及行為
7. 您獲取用藥知識的主要途徑是（可多選）:
A. 醫(yī)生講解
B. 藥品說明書
C. 電視、廣播等媒體宣傳
D. 網(wǎng)絡平臺
E. 藥店藥師介紹
F. 親朋好友推薦
G. 其他（請注明）
8. 您在用藥前是否會仔細閱讀藥品說明書?
A. 每次都會
B. 偶爾會
C. 基本不會
9. 您是否清楚藥品的有效期和儲存條件?
A. 非常清楚
B. 知道一些
C. 不太清楚
10. 您是否了解藥品不良反應（ADR）的含義?
（指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的意外的有害反應）
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
11. 當您出現(xiàn)藥品不良反應時，您會怎么做?（可多選）
A. 立即停止用藥
B. 咨詢醫(yī)生或藥師
C. 觀察癥狀，不采取措施
D. 自行服用其他藥物緩解
E. 其他（請注明）
12. 您平時會如何儲存藥品?（可多選）
A. 常溫保存
B. 放在冰箱冷藏
C. 避光保存
D. 隨意放置
E. 按照藥品說明書要求儲存
13. 您是否有自行增減藥量的情況?
A. 經(jīng)常會
B. 偶爾會
C. 從來不會
14. 您通常會用什么送服藥物?
A. 白開水
B. 茶水
C. 果汁
D. 牛奶
E. 其他（請注明）
15. 您是否會同時服用多種藥物（包括保健品）?
A. 經(jīng)常會
B. 偶爾會
C. 很少會
D. 從來不會
16. 您在服用藥物期間，是否會注意飲食禁忌?
A. 每次都會注意
B. 偶爾會注意
C. 基本不會注意
17. 您家中是否有家庭藥箱?
A. 有
B. 沒有
18. 如果有家庭藥箱，您多久會清理一次?
A. 每月
B. 每季度
C. 半年
D. 一年
E. 很少清理
19. 對于過期藥品，您通常會如何處理?
A. 直接扔掉
B. 交給藥店回收
C. 留存?zhèn)溆?/label>
D. 其他（請注明）
20. 您是否會在沒有醫(yī)生處方的情況下購買處方藥?
A. 經(jīng)常會
B. 偶爾會
C. 從來不會
21. 您是否清楚自己對哪些藥物過敏?
A. 非常清楚
B. 知道一些
C. 不太清楚
三、個性化用藥指導需求
22. 您是否希望獲得醫(yī)生或藥師的個性化用藥指導?
A. 非常希望
B. 希望
C. 無所謂
D. 不希望
23. 您希望通過哪些方式獲得個性化用藥指導?（可多選）
A. 面對面咨詢
B. 電話咨詢
C. 網(wǎng)絡平臺咨詢
D. 社區(qū)講座
E. 其他（請注明）
24. 您認為個性化用藥指導對您的幫助大嗎?
A. 非常大
B. 比較大
C. 一般
D. 不大
25. 您在用藥過程中遇到問題時，會首先向誰求助?
A. 醫(yī)生
B. 藥師
C. 家人朋友
D. 網(wǎng)絡查詢
E. 其他（請注明）
26. 您希望個性化用藥指導涵蓋哪些方面的內容?（可多選）
A. 藥物的正確使用方法
B. 藥物的不良反應及應對措施
C. 藥物與食物、其他藥物的相互作用
D. 特殊人群（如老人、兒童、孕婦等）的用藥注意事項
E. 其他（請注明）
再次感謝您抽出寶貴的時間填寫這份問卷！您的意見和建議對我們改進工作、提升居民用藥安全水平具有重要意義。
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