全民癌癥風(fēng)險(xiǎn)評估問卷調(diào)查
1. 姓名：
2. 性別
3. 身份證號碼
4. 電話號碼
5. 您的身高、體重、腰圍
6. 請將1.近 1 年，您的口味偏好是?
A.偏咸
B.適中
C.偏淡
7. 您喜歡食用食物或飲品的溫度是?
A.低于常溫（室溫）
B.常溫（室溫）
C.燙
8. 您本人是否做飯?
A. 是
B. 否
9. 您是否吸煙?(提示:每天吸一支以上并連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月以上者定義為吸煙)
A.否，從不吸
B.是，目前仍在吸
C.以前吸，目前已戒煙
10. 您是否飲酒? (提示:每周至少1次，持續(xù)一年定義為飲酒)
A.否
B.是，每周至少1次
C.以前喝，目前已戒酒
11. 在過去一年里，您上班時(shí)是以靜坐或站立為主或是以干體力活為主?
A.以靜坐為主
B.以站立為主
C.以一般體力活為主
D.以重體力勞動(dòng)為主
E.離退休或家務(wù)，或待業(yè)1年以上、或肢體殘疾無法正常勞動(dòng)
12. 您是否曾被確診患有任何癌癥?（可多選）
1. 否
2. 肺癌
3. 乳腺癌
4. 胃癌
5. 肝癌
6. 結(jié)直腸癌
7. 食管癌
8. 膀胱癌
9. 胰腺癌
10. 卵巢癌
11. 前列腺癌
12. 宮頸癌
13. 其他
13. 在過去一年里，您是否白天或晚上經(jīng)?？人?
A. 否
B.是，持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月
C.是，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月
14. 您是否被確診患有下列慢性呼吸系統(tǒng)疾病?（可多選）
0. 否
1. 慢性阻塞性肺疾
2. 肺氣腫
3. 矽肺或塵肺
4. 肺結(jié)核
5. 慢性支氣管炎
6. 肺心病
7. 其他
15. 您是否被確診患有下列慢性呼吸系統(tǒng)疾病?（可多選）
0. 否
1.慢性阻塞性肺疾病
2.肺氣腫
3. 矽肺或塵肺
4. 肺結(jié)核
5. 慢性支氣管炎
6. 肺心病
7. 其他
16. 您是否被確診患有下列消化道系統(tǒng)疾病?（可多選）
0. 否
1.食管上皮內(nèi)瘤變
2.慢性萎縮性胃炎
3. 肥厚性胃炎
4. 胃息肉
5. 手術(shù)后殘胃
6. 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變
7. 胃腸上皮化生
8. 胃潰瘍/十二指腸潰瘍
9. 其他
17. 您是否被確診患有下列肝臟疾病?（可多選
0. 否
1.慢性乙型肝炎
2. 慢性丙型肝炎
3. 肝硬化
4. 膽結(jié)石/膽囊疾病
5. 其他
18. 您是否被確認(rèn)患有下列腸道疾病?（可多選）
0. 否
1.結(jié)直腸息肉
2.林奇氏綜合征
3. 炎癥性腸?。肆_恩腸病，潰瘍性結(jié)腸炎等）
4. 其他
19. 您的一級親屬是否被確診有患有家族性腺瘤性息肉病? 提示:一級親屬包括父母、親兄弟姐妹及子女
0. 否
1. 是
20. 您是否曾被確診患有以下疾病?（可多選）
0. 否
1. 高血壓
2. 高血脂癥
3. 糖尿病
4. 冠心病
5. 心衰
6. 中風(fēng)
7. 其他
21. 您的家人是否有被確診患有癌癥?*
0. 否
1. 是
22. 過去 1 年中，您是否服用阿司匹林或阿司匹林類藥物?
0. 否
1. 是準(zhǔn)備好的文檔復(fù)制粘貼到這里
格式說明:
1、題目與題目之間需空一行，題目可以不加題號，題干中間不得換行
2、題干與選項(xiàng)，及各選項(xiàng)之間需回車換行，選項(xiàng)不得以數(shù)字開頭（會被識別為題干）
3、題目無選項(xiàng)直接空一行，會默認(rèn)識別為文本型題目
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