社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
尊敬的社區(qū)老年朋友:
您好!為更好地了解您的生活需求,提升社區(qū)社工服務(wù)質(zhì)量,我們特開展本次調(diào)研。問卷采用匿名方式,數(shù)據(jù)僅用于社區(qū)服務(wù)改進,感謝您的支持與配合!
西電青年實踐隊 綠洲路庭州社區(qū)
1. 性別
男
女
2. 年齡
60-69
70-79
80歲及以上
3. 現(xiàn)居住情況
獨居
與配偶居住
與子女居住
其他
4. 戶籍情況:
本地
外地
5. 經(jīng)濟來源
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
其他
6. 身體狀況:
健康,生活完全自理
基本健康,部分生活需協(xié)助(如買菜,打掃等)
患有慢性?。ㄈ绺哐獕海悄虿〉龋?/label>
失能/半失能(生活起居需他人照顧)
失智(認(rèn)知功能障礙)
7. 日常就醫(yī)需求
定期體檢
康復(fù)護理
慢性病管理
緊急醫(yī)療救助
其他
8. 助餐服務(wù):
需要(提供早/午/晚餐)
不需要
可接受配送餐
希望堂食
9. 助浴服務(wù):
需要
不需要
10. 家政服務(wù):
需要(如打掃衛(wèi)生,清洗衣服等)
不需要
11. 代購代送服務(wù):
需要(如代購藥品,生活用品等)
不需要
12. 出行協(xié)助:
需要(陪同就醫(yī),外出購物等)
不需要
13. 您希望能開展參與的興趣活動
書法繪畫
手工制作
棋牌娛樂
合唱舞蹈
閱讀朗誦
其他
14. 社交需求:
定期組織茶話會、老友聚會
建立興趣小組
不需要
15. 心理關(guān)懷:
需要心理咨詢,情感疏導(dǎo)
不需要
16. 日間照料:
需要(白天托管服務(wù))
不需要
17. 短期托養(yǎng)
需要(節(jié)假日或者臨時托養(yǎng))
不需要
18. 智能設(shè)備需求:
需要緊急呼叫設(shè)備
需要健康監(jiān)測設(shè)備
不需要
其他需求或建議
關(guān)閉
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