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您的基本情況
1.您的性別:
2. 2. 您的年齡:___歲
3. 您的文化程度:
4. 婚姻狀況:
5. 您的主要居住方式:
6. 您的戶籍地是:
7. 您的家庭人均月收入:
8. 您的醫(yī)療費用支付方式:
9. 您此次的住院天數:
10. 您此次的出院原因:
11. 您確診冠心病以來住院的次數:
12. 您此次疾病的發(fā)病情況:
13.您合并其他疾病的種類:
14. 您服用藥物的種類數:
標題
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1. 對于出院返家，您的身體狀況準備如何？
2. 您感覺您今天的體力如何？
3. 您感覺您今天的精力如何？
4. 您今天出院時完成自我照顧（比如：衛(wèi)生、行走、進食、上廁所）的體能如何？
5. 您對出院返家后如何照顧自己了解多少？
6. 出院返家后，您處理生活需求（比如：做家務、上銀行，看電影）的能力如何？
7. 出院返家后，您完成自我照顧（比如：衛(wèi)生、沐浴、上廁所、進食）的能力如何？
8. 出院返家后，您完成醫(yī)療處置（比如：外科切口護理、呼吸治療、康復鍛煉、按時按量服藥）的能力如何？
9. 您回家后能獲得的情感支持有多少？
10. 您回家后在個人護理方面獲得的幫助有多少？
11. 您回家后在家務活動方面（比如：做飯、打掃衛(wèi)生、購物、照顧小孩）能獲得的幫助有多少？
12. 您回家后在醫(yī)療照護需求方面（治療、用藥）能獲得的幫助有多少？
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