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留守兒童心理健康調(diào)查
你的性別
男
女
?您的年齡：
6-9歲
10-12歲
13-15歲
16-18歲
您的家庭所在地是？
城市
農(nóng)村
目前誰(shuí)是和你一起生活的主要監(jiān)護(hù)人
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
獨(dú)居
其他
你的父母外出情況
父親外出 母親在家
母親外出 父親在家
父親母親均外出務(wù)工
父母外出務(wù)工時(shí)長(zhǎng)
半年以?xún)?nèi)
半年-1年
1年-3年
3年以上
?父母每年回家的次數(shù)：
3次以上
1-2次
很少回家（1年以?xún)?nèi)不回家）
你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
你與父母主要通過(guò)什么方式聯(lián)系？（可多選）
視頻通話
電話
微信/短信
很少聯(lián)系
和父母溝通時(shí)，你更愿意聊哪些話題？（可多選）
生活瑣事
學(xué)習(xí)情況
內(nèi)心感受
其他（填出自己的想法）
?您與同學(xué)的關(guān)系：
很融洽，有很多好朋友
一般，有幾個(gè)能說(shuō)話的朋友
不太好，很少和同學(xué)交流
經(jīng)常被同學(xué)欺負(fù)或孤立
遇到挫折時(shí)，你的情緒更傾向于
沮喪，難以振作
焦慮，擔(dān)心解決不了
平靜，想辦法面對(duì)
其他（填出自己的想法）
生活中遇到問(wèn)題，你偏向于向誰(shuí)求助
爸爸媽媽
老師
朋友
監(jiān)護(hù)人
自己解決
其他（請(qǐng)?zhí)畛鲎约旱南敕ǎ?/label>
你覺(jué)得"留守兒童"這個(gè)標(biāo)簽會(huì)影響別人對(duì)你的看法嗎
影響不大
有點(diǎn)影響
完全不影響
你認(rèn)為自己和非留守兒童相比，最大的不同
更獨(dú)立
更孤單
沒(méi)什么不同
其他（請(qǐng)寫(xiě)出自己的想法）
你日常是否會(huì)恐懼社交
非?？謶?/label>
一般害怕
樂(lè)意參與
你的性格是哪種
活潑開(kāi)朗
樂(lè)于助人
嚴(yán)肅認(rèn)真
冷靜理智
內(nèi)向少言
膽小怯弱
敏感自閉
其他
您對(duì)自己的心理健康狀況的評(píng)價(jià)是？
很差
1
2
3
4
5
很好
你希望獲得的幫助是（可多選）
心理輔導(dǎo)（如與老師、心理老師聊天）
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
與父母見(jiàn)面的機(jī)會(huì)
其他（請(qǐng)寫(xiě)出自己的想法）
?您認(rèn)為學(xué)校或社區(qū)可以為你們做些什么來(lái)改善心理狀態(tài)：（可多選）
開(kāi)設(shè)心理課或心理咨詢(xún)室
組織親子活動(dòng)（如線上家長(zhǎng)會(huì)）
提供學(xué)習(xí)輔導(dǎo)或興趣班
加強(qiáng)與監(jiān)護(hù)人的溝通
其他（請(qǐng)注明：）
請(qǐng)問(wèn)您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見(jiàn)嗎？
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