留守兒童心理健康調(diào)查
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2. 您的年齡是?
A 6-10歲
B 11-14歲
C 15-18歲
3. 您的家庭所在地是?
A 城市
B 農(nóng)村
4. 您的父母是否在身邊生活?
A 是
B 否
5. 您平時與父母的聯(lián)系頻率是?
A 每天
B 每周
C 每月
D 幾乎沒有聯(lián)系
6. 您在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
7. 您在學(xué)校是否有朋友?
A 有
B 沒有
8. 您是否感到孤獨?
從不
1
2
3
4
5
總是
9. 您是否有過焦慮或煩惱的情緒?
從不
1
2
3
4
5
總是
10. 請對您在學(xué)校的心理健康服務(wù)進行評價
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
心理咨詢服務(wù)
心理健康教育活動
11. 請對以下因素對您心理健康的影響進行評價
1
2
3
4
5
家庭環(huán)境
學(xué)校環(huán)境
朋友關(guān)系
12. 您認為心理健康對您的重要性如何?
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
13. 您最希望獲得哪些心理健康支持?(從高到低排序)
A 心理咨詢
B 心理健康教育
C 同伴支持
D 家庭支持
14. 您覺得學(xué)校對留守兒童的關(guān)注程度如何?
A 很關(guān)注
B 一般關(guān)注
C 不太關(guān)注
D 完全不關(guān)注
15. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎?
關(guān)閉
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