暴發(fā)性心肌炎患者心臟康復現(xiàn)況調查表

1.

尊敬的先生/女士：

       為更好地推進暴發(fā)性心肌炎患者心臟康復工作，以改善患者長期預后和生存質量。我們將全面評估暴發(fā)性心肌炎患者在康復期的生理、心理、社會、治療方面的體驗，為實施臨床決策和護理措施提供依據。本調查對您不會造成任何傷害，您的所有資料將會絕對保密。請您認真閱讀理解問卷內容，如實填寫您的客觀感受，我們需要了解您身體康復的“真實”情況。

      感謝您對本調查研究的配合與支持！ 

                                                                                                                   被調查者簽名：____________  

1.性別
2.年齡（歲）
3.文化程度
4.婚姻狀況
5.吸煙史
6.職業(yè)
7.關鍵照護者
8.家庭月收入
9.醫(yī)療費用支付方式
10.現(xiàn)在是否返回工作崗位
11.是否接受過心臟康復運動相關指導（包括重要性和運動康復內容）
12.家庭周邊是否有具備心臟康復中心的醫(yī)院
13.您出院以后，是否參加心臟康復運動：回答是請繼續(xù)回答以下問題，回答否則不必再回答以下問題

14.具體運動項目是（可多選）

15.您運動的頻率為
17. 16.您運動的時長是:每次運動____分鐘
17.您不再運動鍛煉的原因是什么 :

請您根據實際情況對下列表中各條目做出評價，在合適欄中打√（每項為單選）。

18.居家心臟運動康復依從性評估量表
  • 完全做不到
  • 偶爾做得到
  • 基本做得到
  • 安全做得到
1、您能夠牢記您居家后的心臟運動康復方案嗎?（包括運動方式、時長和強度）
2、您能夠嚴格執(zhí)行居家心臟運動康復流程嗎(熱身-運動-整理)?
3、您能夠按要求完成每周規(guī)定的心臟運動康復次數(如:3-5次/周)?
4、您能夠按要求保證每次心臟運動康復的時間嗎(如:30-60分鐘/次)?
5、您能夠主動評估并達到心臟運動康復的強度嗎(如:微出汗、監(jiān)測脈率)?
6、您能夠牢記居家心臟運功康復的注意事項，出現(xiàn)不適時及時停止或就醫(yī)嗎?
19.心臟康復參與障礙評估量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1.距離太遠不愿前往醫(yī)院心臟康復中心鍛煉
2.因交通費等費用問題不愿前往醫(yī)院心臟康復中心鍛煉
3.無法開車或乘車等交通不便問題不愿前往醫(yī)院心臟康復中心鍛煉
4.因贍養(yǎng)老人或撫養(yǎng)子女等家庭責任感無暇進行心臟康復鍛煉
5.我不知道有心臟康復項目
6.我不需要做心臟康復鍛煉
7.我自己在家或者在社區(qū)進行運動鍛煉
8.天氣原因影響外出運動
9.我覺得運動鍛煉很累或很痛苦
10.因為旅行耽誤了做心臟康復
11.時間沖突無法進行康復鍛煉(如:太忙、康復時間不合適)
12.工作繁忙無法進行康復鍛煉
13.我沒有精力
14.我有其他健康問題，不能參加心臟康復項目(如關節(jié)炎等)
15.我認為自己年齡太老
16.我的主治醫(yī)生認為我不需要參加心臟康復項目
17.盡管很多心臟病患者沒有參加心臟康復項目，他們現(xiàn)在狀態(tài)依舊很好
18.我有能力自己處理好我的心臟問題
19.我想參與心臟康復,但醫(yī)院一直沒有聯(lián)系我
20.轉診后開始康復計劃的時間太長
21.我更喜歡自己照顧自己,而不是被他人照顧
20.心臟康復運動/鍛煉自我效能評估量表（此部分將了解您心臟運動康復的信心程度，“0”代表沒有信心堅持運動；“10”代表“非常有信心堅持運動”，分數越高，堅持運動的信心越強。）
1.如果天氣使您感到困擾的時候
0
10
2.如果您對該運動沒有興趣的時候
0
10
3.如果運動時會感覺疼痛的時候
0
10
4.如果您一個人運動，沒有人陪伴的時候
0
10
5.如果您覺得沒有感受到運動樂趣的時候
0
10
6.如果您忙于其他事情的時候
0
10
7.如果您覺得疲倦的時候
0
10
8.如果您覺得有壓力的時候
0
10
9.如果您覺得心情糟糕的時候
0
10
21.心臟疾病患者運動恐懼評估量表
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 完全同意
1.我擔心在活動/運動的過程中會受傷
2.如果我嘗試進行活動/運動，我的心臟問題會加重
3.我覺得目前我的身體問題很嚴重
4.活動/運動可能使我的心臟問題得到緩解
5.在以后的生活中，心臟疾病會逐漸使我的身體變得虛弱
6.身體受傷通常會引發(fā)心臟問題
7.一些事情會引起我胸部不適，但它們不一定是危險的
8.我害怕我會意外傷到自己。
9.通過避免一些不必要的活動，我可以防止心臟問題惡化
10.只要我沒有做危害身體的事情，就不會引起心臟問題
11.即使我有心臟問題，經?；顒?運動會將心臟問題控制的更好
12.像我這種身體狀況的人進行活動/運動是不安全的
13.我無法像其他人一樣做一些事情，因為有很大的風險會發(fā)生心臟問題
14.盡管一些活動/運動會使我產生心臟問題，但我不認為它們是危險的
15.當一個人有心臟問題時，他/她就不應該進行活動/運動
22.社會支持評估量表（本評估量表是想了解您的家庭、朋友及社會對您支持和幫助情況，請選出符合您自身情況的選項。）
  • 非常強烈不贊同
  • 強烈不贊同
  • 一般不贊同
  • 不確定
  • 一般贊同
  • 強烈贊同
  • 非常強烈的贊同
1.在我遇到問題時有些人(老師、親戚、同學)會出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人(老師、親戚、同學)共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體的給我?guī)椭?/div>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助與支持
5.當我有困難時有些人(老師、親戚、同學)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談論我的難題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中某些人(老師、親戚、同學)關心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
23. 焦慮抑郁評估量表（請根據您的真實感受和體驗選出符合您自身情況的選項。）

1.我感到緊張(或痛苦)

2.我對以往感興趣的事情還是有興趣

3.我感到有點害怕,好象預感到有什么可怕事情要發(fā)生

4.我能夠哈哈大笑,并看到事物好的一面

5.我的心中充滿煩惱

6.我感到愉快

7.我能夠安閑而輕松地坐著

8.我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣

9.我有點坐立不安,好像感到非要活動不可

10.我對一切都是樂觀地向前看

11.我有一種恐慌感

12.我好像感到情緒在漸漸低落

13.我感到有點害怕,好像某些事情在往壞的方向發(fā)展

14.我能安靜地欣賞一本好書、一項好的廣播或電視節(jié)目

問卷到此結束，再次衷心感謝您對本調查研究的支持！

祝您身體健康，工作順利！

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