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南城商務(wù)區(qū)北部學(xué)校開學(xué)前初一學(xué)生健康調(diào)查問卷
為做好開學(xué)前衛(wèi)生健康防控工作，
了解大家的健康狀況，現(xiàn)組織填寫衛(wèi)生健康調(diào)查問卷。
請大家如實(shí)填寫近期健康情況、旅居史等信息，
這是保障校園安全的重要環(huán)節(jié)。
承諾所填信息真實(shí)有效，如有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
信息將嚴(yán)格保密，感謝您的配合與支持！
1.
學(xué)生姓名：
2. 學(xué)生性別：
男
女
3.
學(xué)生年齡：
4. 所在班級
請選擇
5.
家長聯(lián)系方式：
6. 家庭現(xiàn)住址：
7. 近14天旅游地區(qū)：
有
無
8.
健康狀況申報：
當(dāng)前健康狀況
無異常
有癥狀
9.
有無以下癥狀（請勾選具體癥狀）：
發(fā)熱：近14天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≧38.0）癥狀
皮疹：請描述皮疹出現(xiàn)部位及形態(tài)：____________________
關(guān)節(jié)痛：請描述疼痛關(guān)節(jié)部位：____________________
無
10.
是否有頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉等其他不適癥狀
是（請注明具體癥狀：________________）
否
11.
家庭其他成員是否有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等類似癥狀
是（請注明成員關(guān)系、癥狀及發(fā)病時間：____________________）
否
12.
既往是否確診患基孔肯雅熱？
是（發(fā)病時間：____年____月）
否
關(guān)閉
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