（揭陽慈銘體檢）女性常見重大疾病多學(xué)科聯(lián)合精準(zhǔn)篩查項(xiàng)目/“鏗鏘玫瑰基金”項(xiàng)目

       近年來，各種女性惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升，在城市尤為明顯。目前我國癌癥患者發(fā)現(xiàn)時中晚期比例高，治療效果差，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，嚴(yán)重危害市民健康。因此，癌癥防治工作迫在眉睫。本研究項(xiàng)目本著自愿參與的原則，若您同意參與該研究，將在基礎(chǔ)體檢套餐基礎(chǔ)上，免費(fèi)獲得乳腺三維超聲、血常規(guī)、肝功能、血脂、女性腫瘤12項(xiàng)、卵巢發(fā)病指數(shù)等防癌篩查及專家團(tuán)隊(duì)醫(yī)療咨詢。您需要配合完成的工作包括：您需要提供真實(shí)的問卷信息，按照我們的安排進(jìn)行各項(xiàng)檢查，配合我們進(jìn)行以后開展的隨訪及健康管理工作。

第一部分 個人信息登記表
1.您的姓名：
2.您的身份證號：
3.請輸入您的手機(jī)號碼：
4.請選擇您的民族：
請選擇
5.請選擇您的籍貫:
6.您目前從事的職業(yè)：
7.您的學(xué)歷：
8.您的身高（單位：厘米）：例如160.5
9.您的體重（單位：公斤）：例如50.5
10.您的血型：
11.婚姻狀況：

12.您月經(jīng)初潮年齡（周歲）：例如14歲

13.您的月經(jīng)周期（單位：天）：每多少天來一次

14.您月經(jīng)期持續(xù)天數(shù)（單位：天）：每一次持續(xù)幾天

15.您是否已絕經(jīng)？
16.您是否有性生活？

17.您是否已經(jīng)生育（包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)）？

17.1.您懷孕過幾次（包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)）：如4次

17.2.您生產(chǎn)過幾次（包括自然分娩、剖宮產(chǎn)）：如2次

17.3.您有幾個小孩：如1個

17.4.您初次分娩年齡（周歲）：如25歲

18.您是否有哺乳史？

19.您是否有口服避孕藥或使用雌孕激素類藥物史？

20.您是否有吸煙史？

21.您是否有飲酒史？

22.您是否患有以下系統(tǒng)疾病？

23.您既往有無乳腺病史？

24.您是否有乳腺活檢史或乳腺良性疾病手術(shù)史？

25.您既往是否曾行宮頸癌篩查？

25.1.您末次宮頸癌篩查的方式是？

26.您既往是否接種過HPV疫苗？

27.您既往是否曾進(jìn)行過手術(shù)（包括剖腹產(chǎn)、宮頸錐切）？

28.您既往是否曾被確診患有任何癌癥（非黑色素瘤性皮膚癌除外）？

29.您有無腫瘤家族史？

30.一級親屬（包括父母、同父同母的兄弟姐妹及親生子女）是否患癌？
30.1.一級親屬（包括父母、同父同母的兄弟姐妹及親生子女）具體是誰患癌？具體癌癥是什么？
  • 肺癌
  • 乳腺癌
  • 結(jié)直腸癌
  • 甲狀腺癌
  • 肝癌
  • 其他
父親
哥哥1
哥哥2
哥哥3
弟弟1
弟弟2
弟弟3
兒子1
兒子2
兒子3
30.1.一級親屬（包括父母、同父同母的兄弟姐妹及親生子女）具體是誰患癌？具體癌癥是什么？
  • 肺癌
  • 乳腺癌
  • 結(jié)直腸癌
  • 甲狀腺癌
  • 子宮頸癌
  • 卵巢癌
  • 子宮內(nèi)膜癌
  • 其他
母親
姐姐1
姐姐2
姐姐3
妹妹1
妹妹2
妹妹3
女兒1
女兒2
女兒3
第二部分 患者健康問卷
說明:在過去的兩周里，您感覺自己被以下癥狀所困擾的頻率是？ 
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
1、做事時提不起勁或沒有興趣
2、感到心情低落、沮喪或絕望
3、入睡困難、睡不安或睡眠過多
4、感覺疲倦或沒有活力
5、沒有胃口或吃太多
6、覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
7、對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時
8、動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
感謝您的回答，祝[q1]生活愉快！
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