留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷（孩子版）
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡
6--12歲
13--15歲
16歲以上
3. 你所在的年級(jí)
小學(xué)低年級(jí)（1-3年級(jí)）
小學(xué)高年級(jí)（4-6年級(jí)）
初中
高中（中專）及以上
4. 你的父母外出務(wù)工情況
父母雙方外出。
父母一方外出。
父母都在家。
5. 你與誰一起生活（可多選）
祖父母
外祖父母
自己獨(dú)居
其他親屬
其他
6. 你和父母聯(lián)系的頻率
每天一次。
每周3~4次。
每周1~2次。
每月1~2次。
很少聯(lián)系。
7. 你對(duì)目前生活居住環(huán)境（房屋條件、周邊設(shè)施等）的滿意度
很滿意。
比較滿意。
一般。
不太滿意。
很不滿意。
8. 你最近一周經(jīng)常出現(xiàn)的情緒（可多選）
開心樂觀。
孤獨(dú)寂寞。
焦慮煩躁。
難過傷心。
平靜無特別情緒。
其他
9. 當(dāng)你遇到不開心的事情，會(huì)和誰傾訴
父母。
外祖母外祖父母。
同學(xué)。
老師。
自己藏在心里。
其他。
10. 你覺得自己在學(xué)校和同學(xué)的關(guān)系
很親密，有很多好朋友。
一般，能一起玩，但不算親密。
不太好，經(jīng)常有矛盾。
很疏遠(yuǎn)，沒什么交流。
11. 你對(duì)自己未來的想法以下符合的是（可多選）
很清晰，知道要努力的方向。
有點(diǎn)模糊，但有大概的目標(biāo)。
很迷茫，不知道該怎么辦。
沒怎么想過未來。
12. 你在學(xué)習(xí)上遇到困難，會(huì)
主動(dòng)找老師同學(xué)請(qǐng)教。
等老師同學(xué)主動(dòng)幫助。
自己試著解決，解決不了就放棄。
其他
13. 你希望學(xué)校社會(huì)能為你提供什么幫助
更多心理輔導(dǎo)活動(dòng)。
課外學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，如作業(yè)輔、導(dǎo)興趣班等。
豐富文體活動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)會(huì)、文藝表演等。
改善學(xué)習(xí)環(huán)境，如教師設(shè)施、圖書資源等。
其他
14. 你對(duì)這次調(diào)查的看法。
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