SF-36生活質(zhì)量量表(肩袖)
1. 您的組別:
干預(yù)組
對照組
2. 性別
男
女
3. 總體來講,您的健康狀況是:
【1】非常好
【2】很好
【3】好
【4】一般
【5】差
4. 和一年以前比,您覺得自己的健康狀況是:
【1】好很多
【2】好一些
【3】差不多
【4】差一些
【5】差多了
5. 健康和日常活動。以下這些問題都和日常活動有關(guān)。請您想一想,您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制,程度如何?重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動等。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
6. 適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極、做簡單體操等。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
7. 手提日用品、如買菜、購物等。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
8. 上幾層樓梯。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
9. 上一層樓梯。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
10. 彎腰、屈膝、下蹲。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
11. 步行1500米以上的路程。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
12. 步行800米的路程。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
13. 步行100米的路程。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
14. 自己洗澡、穿衣。
【1】限制很大
【2】有些限制
【3】毫無限制
15. 在過去四個(gè)星期里,您的工作和日程活動有無因?yàn)樯眢w健康的原因出現(xiàn)以下這些問題?
減少了工作或其他活動時(shí)間。
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
16. 本來想要做的事情只能完成一部分。
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
17. 想要干的工作或活動種類受到限制。
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
18. 完成工作或其他活動困難增加(比如需要額外的努力)。
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
19. 過去4個(gè)星期里,您的工作和日?;顒佑袩o因?yàn)榍榫w的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?
減少了工作或活動時(shí)間:
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
20. 本來想要做的事情只能完成一部分。
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
21. 干事情不如平時(shí)仔細(xì)。
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】部分時(shí)間
【4】小部分時(shí)間
【5】沒有減少時(shí)間
22. 在過去4個(gè) 星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
【1】完全沒有影響
【2】有一點(diǎn)影響
【3】中等影響
【4】影響很大
【5】影響非常大
23. 在過去4 個(gè)星期里,您曾身體疼痛嗎?
【1】根本沒有疼痛
【2】有很輕微疼痛
【3】有輕微疼痛
【4】有中度疼痛
【5】有嚴(yán)重疼痛
【6】有很嚴(yán)重疼痛
24. 在過去4個(gè)星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?
【1】完全沒有影響
【2】有一點(diǎn)影響
【3】中等影響
【4】影響很大
【5】影響非常大
25. 以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺,對每條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?
您覺得生活充實(shí)。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
26. 您是一個(gè)敏感的人。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
27. 您感覺情緒非常不好,什么事都不能使您高興起來
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
28. 您的心理很平靜。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
29. 您做事精力充沛。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
30. 您的情緒低落。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
31. 您覺得筋疲力盡。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
32. 您是個(gè)快樂的人。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
33. 您感覺厭煩。
【1】所有時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺
34. 在過去的4個(gè)星期里,有多少時(shí)間,您的身體或情緒問題是否影響了您的社會活動(如走親訪友):
【1】所有的時(shí)間
【2】大部分時(shí)間
【3】比較多時(shí)間
【4】一部分時(shí)間
【5】小部分時(shí)間
【6】沒有這種感覺。
35. 請看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?我好像比別人容易生病
【1】絕對正確
【2】大部分正確
【3】不能肯定
【4】大部分錯(cuò)誤
【5】絕對錯(cuò)誤
36. 我跟周圍人一樣健康。
【1】絕對正確
【2】大部分正確
【3】不能肯定
【4】大部分錯(cuò)誤
【5】絕對錯(cuò)誤
37. 我認(rèn)為我的健康狀況在變壞。
【1】絕對正確
【2】大部分正確
【3】不能肯定
【4】大部分錯(cuò)誤
【5】絕對錯(cuò)誤
38. 我的健康狀況非常好。
【1】絕對正確
【2】大部分正確
【3】不能肯定
【4】大部分錯(cuò)誤
【5】絕對錯(cuò)誤
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