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佛山市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃老年人需求調(diào)查問卷
尊敬的女士/先生，您好！
為了科學(xué)合理編制《佛山市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃（2025-2030年）》，切實(shí)做好養(yǎng)老設(shè)施保障，更好地滿足多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，進(jìn)—步提升佛山市老年人的幸福度，特邀您參加此次問卷調(diào)研。此次問卷調(diào)研以不記名形式進(jìn)行，調(diào)查內(nèi)容僅被用于綜合統(tǒng)計(jì)。非常感謝您的真誠(chéng)合作，祝您身體健康，全家幸福。
第一部分 基本情況
性別:
男
女
年齡:
49歲以下
50-59歲
60-69歲
70-79歲
80歲以上
您目前居住在:
區(qū)
鎮(zhèn)/街
您現(xiàn)在的居住情況是:
獨(dú)居
和配偶居住
和子女居住
與其他親屬同住
其他：
您現(xiàn)在的身體健康狀況是:
非常健康（生活完全自理）
比較健康（偶有不適，自理能力良好）
一般（患慢性病，基本自理）
不太健康（部分失能，需他人協(xié)助）
不健康（失能/失智，依賴照料）
您是否患有以下疾病（可多選）
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病
關(guān)節(jié)炎
失智癥
無重大疾病
其他：
您的月收入為:
1000元以內(nèi)
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
第二部分 養(yǎng)老服務(wù)需求
您更傾向的養(yǎng)老方式:
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院、敬老院、護(hù)理院、老年公寓等）
社區(qū)養(yǎng)老（社區(qū)幸福院、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、日間照料中心、托老所等）
居家養(yǎng)老(在家接受上門服務(wù)）
旅居養(yǎng)老（度假式養(yǎng)老）
互助養(yǎng)老（鄰里互相幫助）
其他：
您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求（可多選）:
日間照料中心（日托服務(wù)）
長(zhǎng)者飯?zhí)茫ㄅ洳?送餐服務(wù)）
醫(yī)療健康（健康管理、康復(fù)護(hù)理、陪同就醫(yī)等）
精神慰藉與文化娛樂（興趣課程與活動(dòng)）
社會(huì)參與與志愿服務(wù)（參與社區(qū)活動(dòng)）
智慧養(yǎng)老服務(wù)（健康監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程問診）
其他：
您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目（可多選）:
生活照料（助潔、助浴、助行）
家政服務(wù)（做飯、代購(gòu)）
康復(fù)護(hù)理（上門康復(fù)、定期體檢）
醫(yī)療協(xié)助（取藥、陪同就醫(yī)）
精神慰藉（陪聊、心理疏導(dǎo)）
文化娛樂（老年課程、興趣活動(dòng)）
其他：
您對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的關(guān)注點(diǎn)（可多選）:
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療配套
護(hù)理人員專業(yè)性
設(shè)施適老化程度
離家距離
文娛活動(dòng)豐富度
床位類型（單人間/多人間）
其他：
您認(rèn)為所在社區(qū)周邊仍需增加哪些養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施？
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施（養(yǎng)老院、敬老院、護(hù)理院、老年公寓等）
社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施（社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、日間照料中心、長(zhǎng)者飯?zhí)谩⒗夏昊顒?dòng)中心、農(nóng)村幸福院等）
其他
您能接受的養(yǎng)老服務(wù)月均支出范圍:
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
第三部分 養(yǎng)老設(shè)施布局與政策建議
您認(rèn)為目前居住地周邊養(yǎng)老設(shè)施是否便利:
非常便利
比較便利
一般
不太便利
非常不便利
您希望養(yǎng)老設(shè)施與哪些場(chǎng)所鄰近（可多選）:
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
公園/廣場(chǎng)
超市/菜市場(chǎng)
公交站/地鐵站
老年大學(xué)
其他：
您對(duì)佛山市養(yǎng)老服務(wù)政策的了解程度:
非常了解
部分了解
不了解
1.您對(duì)未來5年佛山養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃的建議:
問卷填寫完畢，感謝您的參與！
附：調(diào)研組承諾
本問卷數(shù)據(jù)僅用于專項(xiàng)規(guī)劃研究，未經(jīng)允許不公開具體信息。
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