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重慶市南岸區(qū)街道養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人心理需求調(diào)查
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡是？
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
3. 您在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)入住的時(shí)長(zhǎng)是？
A 少于6個(gè)月
B 6個(gè)月至1年
C 1年至2年
D 2年以上
4. 您的婚姻狀況是？
A 單身
B 已婚
C 離異
D 喪偶
5. 您的健康狀況如何？
A 非常健康
B 健康
C 一般
D 健康狀況較差
6. 您的興趣愛好有哪些？（可多選）
A 閱讀
B 旅游
C 運(yùn)動(dòng)
D 手工藝
E 其他
7. 您的子女陪伴您頻率如何？
A 每天
B 每周
C 每月
D 幾乎不陪伴
8. 您對(duì)老伴的依賴程度如何？
A 非常依賴
B 有一定依賴
C 不太依賴
D 完全不依賴
9. 您是否需要傾訴對(duì)象？
A 需要
B 不需要
10. 您是否愿意參加娛樂活動(dòng)？
A 非常愿意
B 有興趣
C 一般
D 不愿意
11. 您與其他老年人的相處關(guān)系如何？
A 非常融洽
B 一般
C 不太融洽
D 完全不融洽
12. 您是否愿意參與團(tuán)建、聚會(huì)等活動(dòng)？
A 非常愿意
B 有興趣
C 一般
D 不愿意
13. 您是否愿意參加志愿活動(dòng)？
A 非常愿意
B 有興趣
C 一般
D 不愿意
14. 您是否有培養(yǎng)自身興趣愛好的計(jì)劃？
A 有
B 沒有
15. 您是否曾受到其他老年人的威脅？
A 是
B 否
16. 您是否擔(dān)心居住環(huán)境的安全？
A 非常擔(dān)心
B 有些擔(dān)心
C 不太擔(dān)心
D 完全不擔(dān)心
17. 您對(duì)自身隱私保護(hù)問題的關(guān)注程度如何？
A 非常關(guān)注
B 有些關(guān)注
C 不太關(guān)注
D 完全不關(guān)注
18. 您是否認(rèn)為自己有決策的權(quán)利？
A 有
B 沒有
19. 您對(duì)現(xiàn)有心理關(guān)懷服務(wù)的滿意度如何？
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
20. 請(qǐng)對(duì)以下心理關(guān)懷服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)
1
2
3
4
5
情感支持
社交活動(dòng)
安全保障
21. 您對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境適應(yīng)情況如何？
很不適應(yīng)
1
2
3
4
5
很適應(yīng)
22. 您對(duì)社區(qū)文化氛圍的滿意度如何？
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
23. 您認(rèn)為養(yǎng)老院的哪些習(xí)俗最難適應(yīng)？（可多選）
A 飲食習(xí)慣
B 生活作息
C 社交活動(dòng)
D 其他
24. 您在養(yǎng)老院最大的困擾是什么？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）
25. 您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？
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