未留唾液

尊敬的女士：

您好！我們是醫(yī)院的研究人員，目前開展一項關(guān)于妊娠期女性牙周炎現(xiàn)狀的調(diào)查研究，為了更深刻地了解您的口腔健康對您和孩子的健康及口腔菌群的影響，煩請您抽出一點寶貴時間，根據(jù)您的實際情況填寫問卷。該調(diào)查問卷采用無記名形式，所得資料僅作研究之用，不會泄露任何個人信息，請您放心。謝謝您的支持與配合！若有疑惑請隨時提問，我們將予以解答。

根據(jù)您近孕期以來的實際情況填寫問卷：

一、孕婦基本信息

編號
您的年齡:（歲）
請選擇
您的教育程度:
您目前的工作情況:
您目前的家庭人均月收入（元）:
您當(dāng)前的工作性質(zhì):
您此次分娩的付費方式是?
您目前的居住地:
妊娠期間您吸煙嗎?
妊娠前您吸煙嗎？
妊娠期間您飲酒嗎?
妊娠前您飲酒嗎？
您的直系親屬是否存在牙周疾病（牙周炎、牙齦炎等）?

二、口腔健康知識、行為習(xí)慣調(diào)查

您孕期的就餐頻率:
您孕期的飲食偏好:
如何評價自己的口腔健康狀況?
刷牙時牙齦出血是正常的
孕期口腔疾病可以引起早產(chǎn)和胎兒低出生體重
懷孕前、孕中和產(chǎn)后做口腔檢查是必要的
妊娠期牙刷更換頻率:
妊娠期每天刷牙次數(shù):
懷孕前每天刷牙次數(shù):
每次刷牙的時間（分鐘）:
妊娠期是否使用含氟牙膏?
妊娠期間您使用牙線的頻率?
妊娠期餐后是否漱口?
妊娠期您使用漱口液的頻次?
孕前是否定期去口腔科洗牙清潔?
妊娠期是否定期去口腔科進行口腔檢查?
您刷牙后是否會繼續(xù)進食?
您營養(yǎng)門診干預(yù)次數(shù)是
您對牙科治療是否感到焦慮?

您平時使用沖牙器的頻次是？

口腔健康素養(yǎng)量表（HELD-14）

根據(jù)您的具體情況，選擇最符合您的選項，答案沒有對錯之分。

  • 無法做到
  • 非常困難
  • 有一定困難
  • 有一點困難
  • 沒有任何困難
1、您是否會關(guān)注自己的牙齒或口腔健康
2、您是否會花時間去做那些對您的牙齒或口腔健康有益的事情
3、您是否能夠讀懂相關(guān)的文字信息，例如您的牙醫(yī)給您的診療單
4、您是否能夠讀懂牙科門診和候診室提供的有關(guān)牙齒或口腔健康信息手冊
5、您是否能夠帶您的家人或朋友去看牙醫(yī)
6、當(dāng)您看牙醫(yī)時，是否會請求其他人和您一起去
7、您是否能夠負擔(dān)看牙醫(yī)的費用（診療費和檢查費）
8、您是否能夠負擔(dān)您的牙齒或口腔保健的費用
9、您是否知道怎樣去看牙醫(yī)
10、您是否知道看牙醫(yī)需要做些什么
11、關(guān)于您的牙齒或口腔保健，您是否會征求牙科專業(yè)人員的意見
12、關(guān)于您的牙齒或口腔保健，您是否能夠利用牙醫(yī)給的信息做出相應(yīng)的決定
13、您是否能夠執(zhí)行牙醫(yī)的醫(yī)囑
14、關(guān)于您的牙齒或口腔健康，您是否能采納牙醫(yī)的建議做出相應(yīng)的決定

口腔保健自我效能量表（SESS）

根據(jù)您的具體情況，選擇最符合您的選項，答案沒有對錯之分。

  • 完全沒有信心
  • 沒有信心
  • 不確定
  • 有信心
  • 常有信心
1.我去看牙醫(yī)治療牙周病。
2.我配合牙醫(yī)和牙科保健員來治療牙周疾病。
3.即使治療結(jié)束后，為了防止疾病復(fù)發(fā)我經(jīng)常去見我的牙科醫(yī)生。
4.即使在我忙于工作或家務(wù)時，我也會定期進行口腔檢查。
5.即使在我心情并不放松的時候，我也會定期的進行口腔檢查。
6.我按照指導(dǎo)的方法進行刷牙。
7.我刷牙很仔細，很徹底。
8.刷牙時，我會刷牙齒和牙齦之間的間隙。
9.刷牙時，我會短距離、水平顫動牙刷。
10.我會花些時間仔細地刷牙。
11.正餐外，我盡量少吃零食。
12.平時我都按時吃飯。
13.我盡量保持一個均衡的飲食。
14.我盡量不在睡前喝東西。
15.我盡量少吃甜食。
口腔健康檢查表
根據(jù)您的具體情況，選擇最符合您的選項，答案沒有對錯之分。
口腔內(nèi)是否有可視菌斑的存在？
牙結(jié)石狀況:
牙齦出血情況：
口腔清潔情況：
口腔異味情況（晨起刷牙前）：
牙齒松動情況：
牙齒疼痛情況：
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
1.大米-月
1.大米-周
1.大米-天

1.大米-每次量

大米-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
2.面粉-月
2.面粉-周
2.面粉-天

2.面粉-每次量

面粉-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
3.玉米-月
3.玉米-周
3.玉米-天

3.玉米-每次量

玉米-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
3.小米-月
3.小米-周
3.小米-天

3.小米-每次量

小米-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
4.薯類-月
4.薯類-周
4.薯類-日

4.薯類-每次量

薯類-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
5.零食-月
5.零食-周
5.零食-日

5.零食-每次量

零食-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
6.豬肉-月
6.豬肉-周
6.豬肉-天

6.豬肉-每次量

豬肉-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
7.牛羊-月
7.牛羊-周
7.牛羊-天

7.牛羊-每次量

牛羊-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
8.禽肉-月
8.禽肉-周
8.禽肉-天

8.禽肉-每次量

禽肉-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
9.內(nèi)臟-月
9.內(nèi)臟-周
9.內(nèi)臟-天

9.內(nèi)臟-每次量

內(nèi)臟-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
10.肉湯-月
10.肉湯-周
10.肉湯-天

10.肉湯-每次量

肉湯-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
11.淡水魚-月
11.淡水魚-周
11.淡水魚-天

11.淡水魚-每次量

淡水魚-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
12.海水魚-月
12.海水魚-周
12.海水魚-天

12.海水魚-每次量

海水魚-月食用頻次
食物頻率問卷（SQ-FFQ）
請您回憶一下過去 28 天中的膳食攝入情況（食用頻次）：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • n
  • 每次量
13.蝦/蟹-月
13.蝦/蟹-周
13.蝦/蟹-天
13.蝦/蟹-每次量
13.蝦/蟹-月頻次
14.軟體動物-月
14.軟體動物-周
14.軟體動物-天
14.軟體動物-每次量
14.軟體動物-月頻次
14.貝類-月
14.貝類-周
14.貝類-天
14.貝類-每次量
14.貝類-月頻次
15.魚湯-月
15.魚湯-周
15.魚湯-日
15.魚湯-每次量
15.魚湯-月頻次
16.蛋-月
16.蛋-周
16.蛋-天
16.蛋-每次量
16.蛋-月頻次
17.雜豆-月
17雜豆-周
17.雜豆-天
17.雜豆-每次量
17.雜豆-月頻次
18.豆腐-月
18.豆腐-周
18.豆腐-天
18.豆腐-每次量
18.豆腐-月頻次
18.豆?jié){-月
18.豆?jié){-周
18.豆?jié){-天
18.豆?jié){-每次量
18.豆?jié){-月頻次
19.深色蔬菜-月
19.深色蔬菜-周
19.深色蔬菜-天
19.深色蔬菜-每次量
19.深色蔬菜-月頻次
20.淺色蔬菜-月
20.淺色蔬菜-周
20.淺色蔬菜-天
20.淺色蔬菜-每次量
20.淺色蔬菜-月頻次
21.土豆/蓮藕-月
21.土豆/蓮藕-周
21.土豆/蓮藕-天
21.土豆/蓮藕-每次量
21.土豆/蓮藕-月頻次
22.白蘿卜類-月
22.白蘿卜類-周
22.白蘿卜類-天
22.白蘿卜類-每次量
22.白蘿卜類-月頻次
22.胡蘿卜類-月
22.胡蘿卜類-周
22.胡蘿卜類-天
22.胡蘿卜類-每次量
22.胡蘿卜類-月頻次
22.南瓜類-月
22.南瓜類-周
22.南瓜類-天
22.南瓜類-每次量
22.南瓜類-月頻次
24.鮮豆類-月
24.鮮豆類-周
24.鮮豆類-天
24.鮮豆類-每次量
24.鮮豆類-月頻次
25.瓜茄類-月
25.瓜茄類-周
25.瓜茄類-天
25.瓜茄類-每次量
25.瓜茄類-月頻次
26.西紅柿-月
26.西紅柿-周
26.西紅柿-天
26.西紅柿-每次量
26.西紅柿-月頻次
27.青椒-月
27.青椒-周
27.青椒-天
27.青椒-每次量
27.青椒-月頻次
28.菇類-月
28.菇類-周
28.菇類-天
28.菇類-每次量
28.菇類-月頻次
29.菌類-月
29.菌類-周
29.菌類-天
29.菌類-每次量
29.菌類-月頻次
30.藻類-月
30.藻類-周
30.藻類-天
30.藻類-每次量
30.藻類-月頻次
31.柑橘類-月
31.柑橘類-周
31.柑橘類-天
31.柑橘類-每次量
31.柑橘類-月頻次
32.仁果類-月
32.仁果類-周
32.仁果類-天
32.仁果類-每次量
32.仁果類-月頻次
33.蕉類-月
33.蕉類-周
33.蕉類-天
33.蕉類-每次量
33.蕉類-月頻次
34.漿果-月
34.漿果-周
34.漿果-天
34.漿果-每次量
34.漿果-月頻次
35.芒果-月
35.芒果-周
35.芒果-天
35.芒果-每次量
35.芒果-月頻次
36.波蘿類-月
36.波蘿類-周
36.波蘿類-天
36.波蘿類-每次量
36.波蘿類-月頻次
37.西瓜-月
37.西瓜-周
37.西瓜-天
37.西瓜-每次量
37.西瓜-月頻次
39.荔枝龍眼類-月
39.荔枝龍眼類-周
39.荔枝龍眼類-天
39.荔枝龍眼類-每次量
39.荔枝龍眼類-月頻次
40.棗-月
40.棗-周
40.棗-天
40.棗-每次量
40.棗-月頻次
41.核果類桃-月
41.核果類-周
41.核果類-天
41.核果類-每次量
41.核果類-月頻次
41.櫻桃-月
41.櫻桃-周
41.櫻桃-天
41.櫻桃-每次量
41.櫻桃-月頻次
43.蜜餞/果醬-月
43.蜜餞/果醬-周
43.蜜餞/果醬-天
43.蜜餞/果醬-每次量
43.蜜餞/果醬-月頻次
44.堅果-月
44.堅果-周
44.堅果-天
44.堅果-每次量
44.堅果-月頻次
44.栗子-月
44.栗子-周
44.栗子-天
44.栗子-每次量
44.栗子-月頻次
45.奶-月
45.奶-周
45.奶-天
45.奶-每次量
45.奶-月頻次
46.酸奶/奶粉-月
46.酸奶/奶粉-周
46.酸奶/奶粉-天
46.酸奶/奶粉-每次量
46.酸奶/奶粉-月頻次
47.碳酸飲料-月
47.碳酸飲料-周
47.碳酸飲料-天
46.碳酸飲料-每次量
46.碳酸飲料-月頻次
47.果蔬飲料-月
47.果蔬飲料-周
47.果蔬飲料-天
47.果蔬飲料-每次量
47.果蔬飲料-月頻次
47.乳酸菌飲料-月
47.乳酸菌飲料-周
47.乳酸菌飲料-天
47.乳酸菌飲料-每次量
47.乳酸菌飲料-月頻次
48.茶-月
48.茶-周
48.茶-天
48.茶-每次量
48.茶-月頻次
48.咖啡-月
48.咖啡-周
48.咖啡-天
48.咖啡-每次量
48.咖啡-月頻次
過去28天烹調(diào)油的食用情況：
植物油：花生油/菜籽油/橄欖油/芝麻油（個人食用量：克/日）
動物油：豬油/牛油/魚油（個人食用量：克/日）
門診號：
孕周：
預(yù)產(chǎn)期：
身高：cm
孕前體重：kg
孕前BMI： kg/m2
孕次：次
產(chǎn)次：次
抗生素使用史：
不良孕產(chǎn)史：
是否有牙周炎
非常感謝您的填寫，祝您身體健康，諸事順利！
更多問卷 復(fù)制此問卷