留守兒童心理健康調(diào)查
1. 你的性別:
男
女
2. 你的年齡段:
6-9歲
10-12歲
13-15歲
16-18歲
3. 父母外出務(wù)工情況
父親外出
母親外出
父母均外出
4. 父母每年回家次數(shù)
1次
2次
3次
3次以上
5. 和父母相聚時(shí)間
暑假
寒假
過年
其他節(jié)假日
6. 目前撫養(yǎng)人
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
獨(dú)自生活或寄宿學(xué)校
7. 你是否經(jīng)常感到孤單
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
8. 你是否會(huì)因?yàn)橄肽罡改付低悼奁?/legend>
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
9. 你覺得自己的性格
開朗樂觀
比較內(nèi)向
情緒多變
其他
10. 你是否會(huì)參與學(xué)校或社團(tuán)的活動(dòng)
積極參與
偶爾參與
很少參與
從不參與
11. 與父母聯(lián)系的頻率
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少聯(lián)系
12. 與父母聯(lián)系時(shí),是否愿意主動(dòng)分享自己的生活
總是愿意
經(jīng)常愿意
偶爾愿意
很少愿意
從不愿意
13. 與同學(xué)或朋友相處是否融洽
很融洽
比較融洽
一般
不太融洽
很不融洽
14. 與撫養(yǎng)人的溝通情況
經(jīng)常溝通
偶爾溝通
很少溝通
幾乎不溝通
15. 是否因?yàn)楦改覆辉谏磉叾械綄W(xué)習(xí)壓力大
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
16. 你希望得到哪些幫助或支持
關(guān)閉
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