科技英才成長俱樂部預(yù)約登記

請您和孩子耐心細(xì)致地填寫問卷，盡可能完整地提供信息，并確保所填寫信息的真實(shí)性，后續(xù)的專業(yè)水平（學(xué)習(xí)潛能）評估及課堂教學(xué)將以此為基礎(chǔ)進(jìn)行定制設(shè)計。
1. 姓名
2. 性別
3. 民族
4. 所在年級（2025年秋季學(xué)期年級）
5. 所在學(xué)校
6. 戶籍所在地(具體到區(qū),例廈門市湖里區(qū))
7. 聯(lián)系人1：_________    
關(guān)系：___
電話：____________
8. 聯(lián)系人2：_________  
關(guān)系：___
電話：____________
9. 校內(nèi)學(xué)習(xí)成績（年級排名、擅長科目等，并請重點(diǎn)說明數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)情況）
10. 奧數(shù)學(xué)習(xí)情況（未參與寫無；有參與，寫明在什么機(jī)構(gòu)、學(xué)習(xí)了多久、達(dá)到什么水平、拿到什么獎次等，并向?qū)永蠋熖峁菊n程大綱】等能說明已學(xué)習(xí)內(nèi)容的材料）
11. 編程學(xué)習(xí)情況（未參與寫無，有參與寫明在什么機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)了多久，掌握哪種編程語言，學(xué)習(xí)時長，等級考試或賽事獎項(xiàng)，并向?qū)永蠋熖峁菊n程大綱】等能說明已學(xué)習(xí)內(nèi)容的材料）
12. 補(bǔ)充問題：是否參加過中國計算機(jī)學(xué)會組織的GESP等級認(rèn)證
13. 補(bǔ)充問題：是否參加過CSP-J/S
14. 學(xué)習(xí)能力評價（請?jiān)u價測評對象是否擅長總結(jié)事物規(guī)律、遷移應(yīng)用知識點(diǎn)和閱讀復(fù)雜文本）
15. 學(xué)習(xí)品質(zhì)評價（請?jiān)u價測評對象的學(xué)習(xí)專注度、耐心細(xì)致程度和抗挫折能力）
16. 基于科技英才培養(yǎng)希望達(dá)到的目標(biāo)（能力提升、獎項(xiàng)獲取、升學(xué)等）
17. 興趣愛好
18.

可參與測評時間（x月x日上午/下午）

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