心理咨詢預(yù)約登記表

預(yù)約須知

歡迎您來(lái)到疏心工作室（疏附縣中小學(xué)心理健康教育工作室）預(yù)約個(gè)體咨詢，祝您在咨詢中獲得收獲與成長(zhǎng)！

以下是需要提醒您的地方，請(qǐng)耐心讀完：

1、請(qǐng)盡可能選擇較多的咨詢可約時(shí)間段，等排到您的時(shí)候老師會(huì)安排咨詢。

2、如果需要取消咨詢或請(qǐng)假，請(qǐng)務(wù)必提前24小時(shí)致電“13579332800”告知

3、如果您需要緊急咨詢，可以直接到”初中樓4樓“，會(huì)有值班老師接待。

4、預(yù)約過(guò)程中存在任何問(wèn)題，歡迎您撥打”13579332800“反饋問(wèn)題，不勝感激！

祝您天天開(kāi)心，學(xué)習(xí)順利！

1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的出生日期
4. 您的民族
請(qǐng)選擇
5. 您所在年級(jí)、班級(jí)
6. 您的聯(lián)系電話
7. 緊急聯(lián)系人姓名及電話
8. 是否住校
9. 父母婚姻狀況
10. 家庭經(jīng)濟(jì)情況
11. 是否獨(dú)生子女
12. 有無(wú)寄養(yǎng)經(jīng)歷
13. 您對(duì)家庭的喜歡程度
14. 你感覺(jué)自己與父母的溝通
15. 你感覺(jué)自己的人際關(guān)系
16. 主要問(wèn)題類型
17. 次要問(wèn)題類型
18. 其他問(wèn)題類型請(qǐng)輸入（沒(méi)有請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）
19. 你前來(lái)進(jìn)行心理咨詢是因?yàn)?
20. 個(gè)人精神類疾病史
21. 自殺或自傷史
22. 過(guò)往重大負(fù)性事件
23. 既往心理咨詢或心理治療經(jīng)歷:
24. 咨詢期望及目標(biāo):
25. 您可接受咨詢的時(shí)間
26. 其他你希望咨詢師了解你的信息
27. 你希望哪位老師為你輔導(dǎo)
28. 請(qǐng)為你的預(yù)約緊急程度評(píng)分。（0~10分，分?jǐn)?shù)越高越緊急。）
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