預(yù)約信息登記表

填寫本問卷，可以幫你梳理之前的一些心路歷程，能更好地了解自己。
1. 姓名
2. 性別
3. 手機(jī)號(hào)碼
4. 年齡
5. 學(xué)歷
6. 職業(yè)
7. 所在城市
8. 我選擇的咨詢方式
9. 情感狀態(tài)
10. 是否確診/正在治療嚴(yán)重精神疾?。ɡ缰囟纫钟簟⒕穹至?、雙相情感障礙、焦慮障礙等）
11. 是否有心理咨詢經(jīng)歷
12. 主要困擾（可多選）
13. 個(gè)人成長經(jīng)歷：印象深刻的事情
例如：創(chuàng)傷（挫折）的事情，或者有成長紀(jì)念性意義事情
0-6歲：
6-12歲：
12-18歲：
18歲以后：
14. 如何來到心理咨詢？
15. 我遇到了什么問題或者困惑？
16. 我希望咨詢師幫我達(dá)成什么目標(biāo)？
17. 我希望心理咨詢的氛圍如何？
療愈創(chuàng)傷的/輕松的、探索的/快速解決問題的等等，僅供參考，可以自由填寫
18. 對(duì)心理咨詢的規(guī)劃
19. 我可以穩(wěn)定進(jìn)行心理咨詢的時(shí)間
已經(jīng)與咨詢師預(yù)定時(shí)間，填寫具體時(shí)間就好；未與咨詢師商定時(shí)間，可以填寫3個(gè)時(shí)間段，雙方來匹配
  • 周一
  • 周二
  • 周三
  • 周四
  • 周五
  • 周六
  • 周日
上午（9：00-12：00）
下午（14：00-17：00）
傍晚（18：00-20：00）
20. 緊急聯(lián)系人姓名和電話
21. 與緊急聯(lián)系人的關(guān)系
更多問卷 復(fù)制此問卷