大學(xué)生原發(fā)性痛經(jīng)調(diào)查問卷

一、基本信息
1. 請輸入您的聯(lián)系方式：
2. 生源地
3. 您的年齡段：
4. 初潮年齡（歲）
5. 痛經(jīng)開始時間（初潮后）
6. 月經(jīng)情況
7. 痛經(jīng)史（連續(xù)痛經(jīng)周期數(shù)）
二、原發(fā)性痛經(jīng)核心表現(xiàn)篩查（請根據(jù)最近三次月經(jīng)情況勾選）
8. 疼痛出現(xiàn)時間
9. 疼痛性質(zhì)及部位
10. 疼痛伴隨癥狀
11. 疼痛影響
12. 婦科檢查結(jié)果
三、中醫(yī)證型辨證問題（請選擇符合自身情況的選項，無則不選）
13. 經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛時，是否感覺寒冷且按壓后更痛？
14. 疼痛時喝熱水，熱敷小腹后疼痛是否減輕？
15. 經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛時，是否脹感明顯且按壓后更痛？
16. 排出血塊后疼痛是否減輕？
17. 經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛（或脹痛）時，是否有灼熱感？
18. 受熱（如熱敷）后疼痛是否加重？
19. 平時是否小腹隱痛，經(jīng)前疼痛加劇？
20. 經(jīng)期或經(jīng)后小腹是否輕微隱痛？
21. 按壓小腹后疼痛是否減輕、感覺舒服？
22. 經(jīng)期或經(jīng)后小腹是否為持續(xù)輕柔隱痛（綿綿作痛）？
23. 按壓小腹后疼痛是否減輕，感覺舒服？
24. 月經(jīng)周期是否經(jīng)常延后？
25. 經(jīng)血量是否較少？
26. 經(jīng)血是否暗紅/紫暗，夾有血塊？
27. 經(jīng)血排出是否不順暢（如斷斷續(xù)續(xù)）？
28. 經(jīng)血是否紫暗、夾有血塊
29. 經(jīng)血量是否偏多或經(jīng)期延長？
30. 經(jīng)血是否暗紅，黏稠且夾有血塊。
31. 經(jīng)血量是否少，色淡紅，質(zhì)地稀薄。
32. 平時是否怕冷，手足冰涼，面色青白？
33. 平時白帶是否多，色黃，粘稠，有異味？
34. 經(jīng)前或經(jīng)期是否胸脅，乳房脹痛？
35. 上廁所時是否有低熱，或小便黃伴有灼熱感？
36. 經(jīng)期或平時是否容易乏力，精神差？
37. 是否經(jīng)常頭暈，心慌？
38. 面色是否蒼白/萎黃，容易失眠多夢？
39. 腰骶部是否經(jīng)常酸痛？
40. 平時是否容易頭暈，耳鳴？
41. 面色是否暗淡，容易失眠健忘？
42. 是否有一陣一陣發(fā)熱（潮熱）？
43. 舌頭是否偏暗，舌苔白色？
44. 舌頭是否暗紫/有淤點，舌苔無明顯異常？
45. 舌頭是否偏紅，舌苔黃膩？
46. 舌頭是否偏淡，舌苔薄少？
47. 舌頭是否淡紅，舌苔薄白？
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