安徽省老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求及影響因素調(diào)查問卷
尊敬的先生/女士:
您好!我們目前正在進(jìn)行老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求及其影響因素的調(diào)查,以此了解您對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知和需求，更好為老年群體提供養(yǎng)老服務(wù)。請您按要求認(rèn)真填寫調(diào)查問卷，此次問卷不記名，所有調(diào)查數(shù)據(jù)只用于學(xué)術(shù)研究，不會向任何單位透露您的信息，請放心填寫，謝謝您的參與。
(一)個人與家庭基本情況
1.您的性別?
A.男
B.女
2.您的年齡?
A.60-64
B.65-69
C.70-74
D.75-79
E.80-84
F.85-89
G.90歲以上
3.您的戶籍所在地?
A.城市
B.農(nóng)村
4.您的文化程度?
A.初中及以下
B.高中或中專
C.大專
D.本科
E.研究生及以上
5.您的婚姻狀況?
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
6.您的子女?dāng)?shù)為?
A.0個
B.1個
C.2個
D.3個
E.3個以上
7.您現(xiàn)在與誰居住在一起?
A.獨居
B.和配偶居住
C.和子女居住
D.和其他親屬居住
E.請有陪護(hù)
8.您的經(jīng)濟(jì)來源是?
A.退休金或養(yǎng)老金
B.子女補(bǔ)貼
C.個人儲蓄
D.國家普惠型補(bǔ)貼
E.務(wù)農(nóng)或打零工
F.其他
9.您的月收入水平是?
A.0-500元
B.500-1000元
C.1000-2000元
D.2000-3000元
E.3000-4000元
F.4000-5000元
G.5000元以上
10.您每月可用于養(yǎng)老服務(wù)的預(yù)算約為?
A.100元以下
B.100-300元
C.300-500元
D.500-800元
E.800-1200元
F.1200元以上
11.您目前(或退休前)的工作是?
A.國家機(jī)關(guān)或事業(yè)單位人員
B.農(nóng)民
C.工人
D.個體從業(yè)者
E.其他
12.您的醫(yī)療保險類型?(多選題)
A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
C.商業(yè)醫(yī)療保險
D.無
13.您的養(yǎng)老保險類型?(多選題)
A.所在單位購買養(yǎng)老保險
B.自費購買社會養(yǎng)老保險
C.企業(yè)年金
D.商業(yè)養(yǎng)老保險
E.無
(二)個人健康與疾病負(fù)擔(dān)狀況
14.您認(rèn)為您的身體健康狀況?
A.很好
B.好
C.一般
D.不好
E.很不好
15.您的生活自理能力如何?
A.完全能自理
B.大部分自理
C.少部分自理
D.完全不能自理
16.您目前是否患有慢性病?(老年慢性疾病主要包括：腦血管疾病、惡性腫瘤、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、老年性骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病、阿爾茨海默病等)
A.沒有
B.有，患1種
C.有，患2種
D.有，患3種及以上
17.您認(rèn)為您的精神狀況如何?
A.非常好
B.比較好
C.一般
D.比較差
E.非常差
18.您的身體鍛煉頻率為?
A.頻繁
B.一般
C.偶爾
D.不鍛煉
19.您每月醫(yī)療費用占收入的比例約為?
A.＜10%
B.10-30%
C.30-50%
D.>50%
20.您的疾病治療費用負(fù)擔(dān)如何?
A.完全能夠承擔(dān)
B.基本能夠承擔(dān)
C.一般
D.基本不能夠承擔(dān)
E.完全不能承擔(dān)
(三)養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀
21.您目前的養(yǎng)老方式是?
A.家庭養(yǎng)老(居住在家里，能自我照顧或由家庭成員照顧)
B.社區(qū)居家養(yǎng)老(居住在家里，享受社區(qū)提供家政、醫(yī)療保健等服務(wù))
C.社區(qū)日托(白天在社區(qū)照料中心生活，晚上子女接回家)
D.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老(長期在養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活)
E.其他
22.您對自己目前的養(yǎng)老方式是否滿意?
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
23.在此之前，您是否聽說和了解過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式”養(yǎng)老模式?(若選A、B，跳21題)
A.非常了解
B.比較了解
C.聽說過但不是特別了解
D.從未聽說
24.您通過哪些渠道了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式?(多選題)
A.社區(qū)宣傳
B.親友推薦
C.媒體
D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)
E.其他
25.您愿意選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式嗎?(若選C、D，跳23題)
A.非常愿意
B.比較愿意
C.不太愿意
D.很不愿意
26.您不愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的原因是?(多選題)
A.經(jīng)濟(jì)能力有限
B.子女可以照顧老人，不需要機(jī)構(gòu)
C.傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，喜歡居家
D.我身體很好，以后再說
E.不了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
F.服務(wù)設(shè)施、能力差
G其他
27.選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)時，以下哪些是您比較重視的因素?(多選題)
A.服務(wù)態(tài)度
B.支付費用
C.專業(yè)素質(zhì)(包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等相關(guān)人員)
D.社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
E.社區(qū)資源滿意度
F.就診方便度
28.您希望得到的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)有哪些?(多選題)
A.基本生活照顧服務(wù)
B.診療和護(hù)理服務(wù)
C.康復(fù)和健康管理服務(wù)
D.心理支持服務(wù)
E.文化休閑娛樂服務(wù)
F.社會福利服務(wù)
29.以下題目旨在了解您對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求程度，我們將其按需求強(qiáng)度分為5=“十分需要”，4=“需要”，3=“偶爾需要”，2=“不太需要”，1=“不需要”，請您如實填寫，并在相應(yīng)分值下打“√”
一、基本生活服務(wù)
送餐或社區(qū)食堂
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
上門服務(wù)(理發(fā)、幫助沐浴或排泄、助餐等)
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
后勤維修
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
購物服務(wù)
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
日托服務(wù)
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
二、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)
疾病診療
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
疾病診療
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
家庭病床
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
急診救護(hù)
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
中醫(yī)藥服務(wù)
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
藥物注射
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
三、康復(fù)服務(wù)
按摩推拿
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
針灸服務(wù)
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
康復(fù)治療
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
四、心理精神支持服務(wù)
精神慰籍
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
心理咨詢
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
聊天陪伴
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
五、社會參與及福利服務(wù)
文體娛樂
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
志愿活動
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
法律援助
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
糾紛調(diào)解
不需要1
不太需要2
偶爾需要3
需要4
十分需要5
(四)對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知(請根據(jù)實際情況，在相應(yīng)的框內(nèi)打分，1-5分別表示贊同程度的遞增)
一、行為態(tài)度
1.我認(rèn)為選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老根式可以促進(jìn)自己的身心健康
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
2.我認(rèn)為選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式可以讓我得到日常生活照料
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
3.我認(rèn)為選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式可以讓我得到更專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
4.我認(rèn)為選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式可以提高我的晚年生活質(zhì)量及生活滿意度
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
5.我擔(dān)心“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)收費過高
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
二、主觀規(guī)范
6.我的家人支持我接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
7.我的朋友支持我選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
8.鄰居的態(tài)度和行為對我選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老方式產(chǎn)生影響
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
9.社區(qū)管理者的態(tài)度和行為對我選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老方式產(chǎn)生影響
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
三、知覺行為控制
10.我有足夠的收入使我選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
11.我能輕松獲取有關(guān)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的詳細(xì)信息
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
12.服務(wù)的便利性會影響我使用社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
13.社區(qū)配套設(shè)施的完備性會影響我使用社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
四、行為意向
14.如果我處于慢性病(糖尿病、高血壓等)穩(wěn)定期，我愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
15.我認(rèn)為選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式對我來說非常有利
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
五、行為
16.我曾接受過社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
17.我經(jīng)常接受社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
18.我曾動員邊的人選擇社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
非常不愿意1
不同意2
一般3
同意4
非常同意5
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