心理咨詢預(yù)約登記表
您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下
信息。每位來(lái)訪者都需要填寫(xiě)下述信息。我會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨
詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 民族
5. 宗教信仰
6. 職業(yè)
7. 學(xué)歷
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
本科或大專
研究生及以上
保密
8. 婚姻狀況
未婚
已婚
離異
再婚
喪偶
保密
其他
9. 現(xiàn)居住地
10. 本人聯(lián)系電話
11. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人姓名
12. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人與本人的關(guān)系
13. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話
14.
前來(lái)咨詢的主要困擾是
15. 對(duì)咨詢的期待(期望達(dá)成的目標(biāo))
16. 您希望預(yù)約的心理咨詢類型是？
單次（以僅做1次心理咨詢?yōu)槟康?，圍繞一個(gè)核心問(wèn)題探討、尋找解決方法，后續(xù)有需要時(shí)再預(yù)約）
12次（以有限次數(shù)心理咨詢?yōu)槟康?，希望能夠?qū)?-2個(gè)問(wèn)題有充分的探索和認(rèn)識(shí)，并獲得解決方法）
不確定
17.
您近期遭遇了以下哪些事件（可多選）
親友喪亡
失戀
離婚
學(xué)業(yè)受挫
職業(yè)受挫
（本人或戀人/配偶）意外懷孕或者流產(chǎn)
激烈的人際沖突
人身遭受侵犯
較大財(cái)務(wù)損失
遭遇車禍或其他意外
嚴(yán)重生理疾病
自殺嘗試
其他重大壓力事件（請(qǐng)描述）
無(wú)
18.
曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷
是（請(qǐng)描述）
否
19.
目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？
是，就診時(shí)間和診斷結(jié)果為：
否
20.
是否曾經(jīng)使用過(guò)精神藥物治療？
是，治療時(shí)間、藥物名稱和劑量為：
否
21.
目前是否正在使用精神藥物治療？
是，藥物名稱和劑量為：
否
22.
還有哪些情況是您希望我了解的？
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