女性盆底功能障礙患者述情障礙的相關(guān)調(diào)查問卷
您好!我們目前正在進(jìn)行的課題是“女性盆底功能障礙患者述情障礙的現(xiàn)狀及影響因素的路徑分析”。本課題的目的是了解女性盆底功能障礙患者述情障礙情況,為減輕患者述情障礙水平提供參考。我們誠摯地邀請您填寫本問卷,問卷采用匿名方式,共分為五部分,請您如實填寫您的情況和實際體驗。我們鄭重承諾對您的個人信息和填寫的內(nèi)容絕對保密,僅用于本研究。衷心感謝您的支持與幫助!
1. 您的年齡是:
2. 您的最高學(xué)歷是:
小學(xué)
初中
高中/中專
大專
本科
碩士及以上
3. 您的婚姻狀況:
未婚
已婚
離婚
喪偶
4. 您目前從事的職業(yè):
學(xué)生
農(nóng)民
工人
行政管理
專業(yè)技術(shù)人員
自由職業(yè)
無業(yè)
退休
5. 您的戶口所在地:
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
6. 您的性格類型:
內(nèi)向型
外向型
混合型
7. 您的家庭月收入:
2000以下
2000~4000元
4001~6000元
6000元以上
8. 您的分娩次數(shù):
0次
1次
2次及以上
9. 您的分娩方式:
自然分娩
剖宮產(chǎn)
未育
10. 您的疾病類型:
尿失禁
膀胱過度活動癥
慢性盆腔疼痛
間質(zhì)性膀胱炎
大便失禁/性功能障礙
子宮脫垂
其他
11. 您的患病年限:
小于1年
1~2年
大于2年
12. 您是否接受盆底康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)治療:
是
否
13. 您對疾病了解程度:
完全不知道
部分了解
完全清楚
14. 您常常搞不清自己有什么樣的感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
15. 您感到難以用恰當(dāng)?shù)脑~語來描述您的感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
16. 您有一些即使是醫(yī)生也不能理解的身體感覺:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
17. 您跟容易地描述出自己的感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
18. 您更喜歡分析問題而不僅僅是描述它們:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
19. 當(dāng)您心里難受時,您不知道究竟是悲傷、害怕、還是惱怒:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
20. 您常常被您身體的一些感覺所困惑:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
21. 您偏向于任事情發(fā)生,而不是去了解它為何會發(fā)展成那樣:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
22. 您有一些自己難以識別的感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
23. 知道自己有何內(nèi)心體驗對您來說很重要:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
24. 您難以描述您對別人有何感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
25. 人們要您多描述一些您的感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
26. 您不知道自己內(nèi)心在發(fā)生一些什么活動:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
27. 您常常不知道您為何會氣憤:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
28. 您喜歡對別人談?wù)撍麄兊娜粘;顒佣皇撬麄兊母惺埽?/legend>
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
29. 您喜歡看“輕松”的娛樂片勝過看關(guān)于個人命運的情節(jié)片:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
30. 即使是對密友,您也難以表露您內(nèi)心深處的感受:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
31. 您能感到與某人有親切感,即使在我們沉默無言之時:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
32. 您覺得省察自己的感受對于解決個人問題是有用的:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
33. 尋找電影或戲劇中隱藏的意義會使人從娛樂中分心:
很不同意
不同意
部分同意
同意
非常同意
34. 您有多少關(guān)系密切,可以得到支持或幫助的朋友?
一個也沒有
2個
3~5個
6個或6個以上
35. 近一年來您:
遠(yuǎn)離家人,獨居一室
住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學(xué)同事或朋友住在一起
和家人住在一起
36. 您與鄰居:
相互之間從不關(guān)心,只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居都很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
37. 您與同事:
相互之間從不關(guān)心,只是點頭之交
遇到難可能微關(guān)心
有些同事都很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
38. 從家庭成員得到的支持和照顧:
無
極少
一般
全力支持
39. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
無任何來源
有來源:配偶
有來源:其他家人
有來源:親戚
有來源:朋友
有來源:同事
有來源:工作單位或其他
40. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
無來源
有來源:配偶
有來源:其他家人
有來源:親戚
有來源:朋友
有來源:同事
有來源:工作單位或其他
41. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
從不向任何人訴述
只向關(guān)系極為密切的1~2個人訴述
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴述自己的煩惱,以獲得支持和理解
42. 您遇到煩惱時的求助式:
只靠自己,不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
43. 對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等),您:
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
44. 您在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?
非常希望
中等希望
有點希望
不希望
45. 您是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃募膊。?/legend>
不想
有時想
經(jīng)常想
總是想
46. 在談?wù)撃募膊r,您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
從不這樣
有時這樣
經(jīng)常這樣
總是這樣
47. 您是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
48. 幾個月來,您從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?
極少
一些
較多
很多
49. 您是否經(jīng)常覺得,因為疾病,自己對今后各方面的事不關(guān)心了?
從不這樣
有時這樣
經(jīng)常這樣
總是這樣
50. 您在多大程度上愿意和親友談別的事,因為您認(rèn)為沒有必要去考慮疾?。?/legend>
極低程度
一定程度
相當(dāng)程度
很大程度
51. 在多大程度上,您的疾病使您以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?
極低程度
一定程度
相當(dāng)程度
很大程度
52. 當(dāng)想到自己的疾病時,您是否會做些別的事情來分散自己的注意力?
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
53. 您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問,對于您的疾病您該如何去做?
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
54. 當(dāng)親戚朋友與您談起您的疾病時,您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
55. 近幾個月,您從書本、雜志、報紙上了解多少有關(guān)您的疾病信息?
很多
較多
一些
極少
56. 您是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
57. 您在多大程度上想忘掉您的疾病?
極低程度
一定程度
相當(dāng)程度
很大程度
58. 關(guān)于疾病,您向醫(yī)生問了多少問題?
沒有
一些
較多
很多
59. 遇到患有同樣疾病的人,通常您會與她談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?
極少
一些
較多
很多
60. 您是否經(jīng)常以看電影過電視等方式來分散自己對疾病的注意?
從不這樣
有時這樣
經(jīng)常這樣
總是這樣
61. 您是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
62. 親朋好友向您詢問病情時,您是否經(jīng)常與她談?wù)撛S多疾病的細(xì)節(jié)?
總是這樣
經(jīng)常這樣
有時這樣
從不這樣
63. 對于您的疾病,您是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?
從不這樣
有時這樣
經(jīng)常這樣
總是這樣
64. 在您難過的時候,您通常向朋友傾訴:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
65. 您不愿談?wù)撟约旱膯栴}:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
66. 在您身上發(fā)生不愉快的事情時,您經(jīng)常找人談?wù)摚?/legend>
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
67. 您一般不和人談?wù)撃切┦鼓y過的事情:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
68. 當(dāng)你感到沮喪或難過時,您總是獨自承擔(dān):
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
69. 您會找人談?wù)撃膯栴}:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
70. 當(dāng)您心情不好的時候,您會找朋友聊天:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
71. 如果您難過,您最不愿意找別人傾訴:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
72. 當(dāng)您遇到難處的時候,您最不愿意找別人談?wù)撨@些困難:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
73. 當(dāng)您痛苦的時候,您不會告訴任何人:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
74. 當(dāng)你心情不好的時候,您通常會找人聊天:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
75. 您愿意把您不高興的事告訴別人:
非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意
76. 您的醫(yī)保類型:
農(nóng)村醫(yī)保
城鄉(xiāng)醫(yī)保
退休醫(yī)保
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