胎兒胸腔積液孕婦心理狀態(tài)調查問卷(首次就診)

本問卷旨在全面收集與孕婦妊娠情況及胎兒胸腔積液相關的信息,所有數(shù)據(jù)僅用于相關醫(yī)學研究或臨床評估,嚴格遵循隱私保護原則,確保您的個人及診療信息安全。
一、人口學資料
1. 1.您的年齡:______歲
2.您的教育程度:
3. 您的職業(yè):
4. 您的婚姻狀況:
5. 您家庭的月收入(稅后):
、妊娠相關資料
6. 1. 您目前的孕周:______周
2. 本次是您第幾次妊娠(包括本次,含流產、早產、足月產):第______次
3.您本次懷孕的方式屬于以下哪一種
4. 既往妊娠史(若有): 
5. 家族史(直系親屬,如父母、兄弟姐妹、子女): 
三、胎兒狀況
1.首次就診的主要原因(可多選):
12. 2.胎兒胸腔積液的發(fā)現(xiàn)時間(診斷孕周):______周
3.胎兒胸腔積液的嚴重程度(根據(jù)臨床診斷):
4.胎兒是否合并水腫(如皮膚水腫、腹水、心包積液等):
5.胎兒是否合并其他結構異常(除水腫外):
6.胎兒胸腔積液類型(根據(jù)臨床診斷):

抑郁-焦慮-壓力調查


請閱讀以下各項,然后根據(jù)過去一周之內符合您的實際情況,在相應的數(shù)字(0,1,2或3)上打勾。您的回答沒有對錯之分,所以請不要在以下任何一項上花太多時間。

打分等級介紹如下:

0 表示此項根本不符合我的情況 ;

1 表示此項在某種程度上或是某些時候與我的實際情況相符;

2 表示此項在很大程度上或是大部分情況下與我的實際情況相符;

3 表示此項與我的實際情況非常相符。

1
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
1.我發(fā)現(xiàn)我自己被一些瑣碎的事情弄得很不開心
2
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
2.我感到嘴巴很干
3
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
3.我似乎完全不能積極樂觀起來
4
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
4.我感到過呼吸困難(例如:在沒有體力透支的情況下而感到呼吸急促,喘不過氣來)
5
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
5.我似乎沒法提起勁來做事情
6
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
6.我對于所處的環(huán)境(情況)易于反應過度
7
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
7.我曾有發(fā)抖的感覺(例如:腿都站不穩(wěn))
8
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
8.我發(fā)現(xiàn)很難放松下來
9
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
9.我發(fā)現(xiàn)我曾處于非常焦慮的情況下,極想立刻離開這種環(huán)境松一口氣
10
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
10.我感到我沒什么可期待的
11
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
11.我發(fā)現(xiàn)我極其容易不開心
12
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
12.我感到時常神經緊張
13
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
13.我感到傷心和郁悶
14
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
14.我發(fā)現(xiàn)當我因為某種原因而耽誤時間的時候,我變得沒有耐性(例如:等電梯,在十字路口等紅綠燈或其他處于等待的狀態(tài))
15
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
15.我曾有眩暈的感覺
16
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
16.我一度感到我對幾乎任何事情都失去了興趣
17
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
17.我感到自己曾不具備作為人而存在的價值
18
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
18.我感到我曾極容易因為小事而生氣
19
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
19.在不是高溫或體力透支的情況下,我明顯容易出汗(例如:汗手)
20
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
20.沒有什么特殊原因的情況下,我感到害怕
21
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
21.我感到生命沒有價值
22
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
22.我發(fā)現(xiàn)很難讓自己安靜下來休息
23
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
23.我曾有過吞咽困難的感覺
24
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
24.我似乎沒法從我做過的事情中找到樂趣
25
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
25.在沒有體力透支的情況下我也能感覺到自己的心跳或心律不正常(例如:感到心跳過快或心律不齊)
26
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
26.我感到消沉和沮喪
27
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
27.我發(fā)現(xiàn)我容易煩躁
28
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
28.我感到我曾接近恐慌
29
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
29.我發(fā)現(xiàn)當某件事情使我不開心之后,我很難平靜下來
30
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
30.我擔心我會因為某些瑣碎和不熟悉的工作而感到筋疲力竭
31
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
31.我對任何事情都沒法充滿熱情
32
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
32.我發(fā)現(xiàn)我很難忍受我做事的時候受到任何干擾
33
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
33.我曾處于神經緊張的狀態(tài)
34
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
34.我一度感到我很沒價值
35
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
35.我曾對阻礙我正在進行的工作的事情感到無法容忍
36
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
36.我曾感到恐懼
37
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
37.對于未來我看不到任何希望
38
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
38.我曾感到生活沒有意義
39
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
39.我發(fā)現(xiàn)自己變得焦慮不安
40
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
40.我擔心自己可能因為驚慌而干蠢事出洋相
41
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
41.我曾感到發(fā)抖(例如:手打哆嗦)
42
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情況相符
  • 非常相符
42.我發(fā)現(xiàn)很難發(fā)揮主動性去做事情

疾病不確定感調查


請仔細閱讀以下條文,每一項有五個選項,請根據(jù)您的實際狀況,選擇符合您情況的選項并打勾,謝謝您的合作。從“非常同意”、“同意”、“不清楚”、“不同意”、“非常不同意”分別計5、4、3、2、1分,請根據(jù)您的看法,在相應的選項上劃“?”。

1.我不知道自己出了什么毛病

2.我有許多問題(或疑問)得不到答案

3.我不確定我的病情將如何變化

4.我不清楚我將會痛(或不舒服)到什么程度

5.醫(yī)護人員對我的病情解釋得不夠清楚

6.我清楚每一個治療的目的

7.當我疼痛(或不舒服)時,我知道疼痛(或不舒服)對我的病情代表的意義

8.我無法預期我的病情會發(fā)生什么樣的變化

9.我無法預測身體癥狀的變化

10.我了解醫(yī)護人員對我解釋的每一件事情

11.醫(yī)生對我說的話可能意味著許多不同的意義

12.我可以預測我會病多久

13.我不確定我(胎兒)的病情將如何變化

14.我不知道我所接受的治療或服用的藥物是否有效

15.醫(yī)院里有許多不同的工作人員,我不清楚他們各自負責什么

16.由于不能預測病情,我無法計劃未來

17.我的病情在變化中,時好時壞

18.我不清楚出院后,將如何打理自己的生活

19.我問了許多人,關于我的病情有許多不同的說法

20.我不清楚將來還會有哪些事發(fā)生在我身上

21.我通常知道當天身體狀況是好、是壞

22.我的檢查結果不一致

23.我所接受的治療是不是有效還沒確定

24.很難確定要多久以后,我才可以自己照顧自己

25.我能夠大致預測自己的病情進展

26.因為治療的原因,我能做和不能做的事情總在變化

27.我確定醫(yī)生和護士不會再從我身上找出任何其它毛病

28.我正在接受的治療,成功率很高

29.醫(yī)生沒有給我一個明確的診斷

30.我可以預測身體的不舒服,我知道什么會變好或變壞

31.當我有需要的時候,護理人員能及時為我提供幫助

32.我病情的嚴重程度已經很確定

33.醫(yī)護人員關于治療的說明,我可以聽得懂

領悟社會支持調查

1.在我遇到問題時有些人(領導、親戚、同事)會出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人(領導、親戚、同事)共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體的給我?guī)椭?/legend>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助與支持
5.當我有困難時有些人(領導、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談論我的難題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中某些人(領導、親戚、同事)關心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
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