老年人心理健康狀況調(diào)查問卷(綜合)
親愛的爺爺(奶奶) 您們好:
我是重慶工商大學(xué)學(xué)校的學(xué)生。這是一份針對活動效果的匿名調(diào)查問卷,旨在讓您更好地認(rèn)識到自己此刻的心理狀況,請你仔細(xì)地回答每個(gè)問題,并做出與你相匹配的選擇,沒有對錯(cuò)之分,只要您發(fā)自內(nèi)心的去做就可以了。我在此向您表示衷心的感謝!
調(diào)查時(shí)間 問卷編號
1.您的性別( )
A、男
B、女
2.您的年齡( )
A、60-69 歲
B、70-79 歲
C、80-89 歲
D、90 歲以上
3.受教育程度( )
A、文盲(未上過學(xué))
B、小學(xué)
C、初中
D、高中或中專
E、大專
F、本科及以上
4. 您是否感到孤獨(dú)( )
A、是的,經(jīng)常如此
B、一般如此
C、偶爾會
D、從來不會
5.居住形式( )
A、獨(dú)居
B、非獨(dú)居
6.職業(yè)經(jīng)歷( )
A、有職業(yè)經(jīng)歷
B、無職業(yè)經(jīng)歷
7.您的閑暇時(shí)間的活動場所?( )
A、自己家中
B、家門口附近
C、鄰居或親朋好友家
D、鎮(zhèn)上人的聚集地
8.您在閑暇時(shí)間通常都做什么?( )
A、打牌下棋
B、看電視
C、聽廣播/戲曲
D、找人聊天
E、跳廣場舞舞 /鍛煉
9. 您是否感到孤獨(dú)( )
A、是的,經(jīng)常如此
B、一般如此
C、偶爾會
D、從來不會
10.你常感到與任何人都不親密了嗎?( )
A、從不
B、很少
C、有時(shí)
D、一直
11.日常生活還有什么問題嗎
關(guān)閉
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