“兜兜暖餐”社區(qū)老人關(guān)愛項目需求調(diào)查問卷
“兜兜暖餐”是由青兜兜公益市集發(fā)起的一項為社區(qū)空巢老年人的助餐項目,主要為沒有能力做飯,無人照護的空巢老人提供相對個性化訂餐、送餐服務,同時定期、不定期上門送關(guān)懷(陪聊天、送生日節(jié)日祝福、測血壓等)。
性別
男
女
您的年齡?【單選題】
60-69歲
70-79歲
80-89歲
90歲以上
您的身體狀況
基本健康
高血壓
糖尿病
心臟病
其它
您的興趣愛好是什么?[多選題]
看書
聽戲
聽音樂
樂器表演
唱歌
其它
結(jié)合您的性格您覺得,您更喜歡
喜歡獨處
喜歡熱鬧
有時喜歡熱鬧
1、您目前的居住情況是?【單選題】
獨居
跟老伴居住
跟子女居住
2、您或家中老人是否了解“老年人助餐服務”?【單選題】
是
否
3、您或者家中老人目前需要“助餐”服務嗎?【單選題】
需要
不需要
4、您更傾向于哪種餐食服務方式?[單選題]
每天配送午餐
每天配送午餐+晚餐
每天配餐晚
按需下單
5、您希望助餐服務時提供哪些類型的餐食?
低鹽餐
低糖餐
低油餐
軟爛(容易嚼爛)
其他(請說明)
6、您更希望助餐服務時提供哪些餐食?(可多選)
家常菜
粥類/湯類
面食
素菜為主
葷素搭配
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合營養(yǎng)餐
其它
7、您覺得什么情況下,自己或家中老人需要“助餐”服務? 【單選題】
做飯有困難
獨自居住
希望飯菜更有營養(yǎng)、味道更多樣
其他
8、您會考慮為自己或家中老人申請“助餐”服務的原因有?
餐食安全有保證
減輕家屬照顧壓力
餐食營養(yǎng)、多樣
老人身體狀況不理想
增加社交
感受社區(qū)關(guān)懷
其他
9、您希望送餐時間是?[單選題]
10:30-11:00
11:00-12:00
12:00-13:00
10、您希望助餐項目中還提供哪些關(guān)懷服務?
定期測量血壓
陪聊天
生日關(guān)懷
代采購(賣藥、賣其它生活物品)
節(jié)日關(guān)懷
代采購(賣水電氣)
11、您希望每餐的價格范圍是:
少于15元
15-20元
20-25元
25元以上
其它(根據(jù)菜品不同可以接受的價格)
12、您對助餐服務的其他建議或意見是什么?【填空題】
13、樓棟號(僅限航天城富力城小區(qū))【填空題】
14、老人姓名(僅限航天城富力城小區(qū))【填空題】
15、您的聯(lián)系方式【填空題】
16、您孩子的聯(lián)系方式?(或緊急聯(lián)絡人聯(lián)系方式)
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