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黃山市心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)員登記表（用于會(huì)員證制作和會(huì)員服務(wù)調(diào)查）
一、基本信息 (用于制作會(huì)員證及聯(lián)系)
1.姓名
2.性別
男
女
3.民族
請(qǐng)選擇
4.出生年月
5.政治面貌
二、聯(lián)系方式（不顯示在會(huì)員證上）
6.手機(jī)號(hào)碼
7.電子郵箱
8.工作單位
9.職務(wù)/職稱
三、對(duì)協(xié)會(huì)的期待 (勾選最關(guān)心的)
10.您希望協(xié)會(huì)主要提供哪些支持?(請(qǐng)選擇最關(guān)心的3項(xiàng))
專業(yè)培訓(xùn)/工作坊
案例督導(dǎo)
同儕交流活動(dòng)
行業(yè)信息/政策分享
倫理指導(dǎo)與支持
專業(yè)書籍/資源
參與公益服務(wù)機(jī)會(huì)
搭建合作/轉(zhuǎn)介平臺(tái)
其他
11.您是否愿意參與協(xié)會(huì)組織的活動(dòng)?
是，愿意參與
視情況而定
暫不考慮
12.您對(duì)協(xié)會(huì)的其他建議或特別期待
四、專業(yè)背景（心理咨詢師或心理治療師填寫，其他會(huì)員不用填寫）
13.您是否持有心理咨詢師資格證書?
是
否
14.若持有，請(qǐng)注明類型和級(jí)別（如國家二級(jí)心理咨詢師，中科院心理所心理咨詢培訓(xùn)認(rèn)證）
15.您做過的服務(wù)類型（多選）
個(gè)體咨詢
團(tuán)體輔導(dǎo)
心理講課或沙龍
16.您的服務(wù)領(lǐng)域（多選）
兒童青少年
婚姻家庭
臨床心理
危機(jī)干預(yù)
學(xué)校心理
心理測評(píng)
企業(yè)EAP
其他
17.您接受過的主要心理培訓(xùn)（ 請(qǐng)簡述培訓(xùn)的流派/主題，例：CBT基礎(chǔ)培訓(xùn)、沙盤游戲治療、焦點(diǎn)解決短期治療）
18.您的相關(guān)實(shí)踐經(jīng)歷（ 請(qǐng)簡述，如：從事XX咨詢X年/累計(jì)約XX小時(shí)，例：個(gè)體咨詢3年，累計(jì)約400小時(shí)；心理講課5場）
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