宜賓市工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)校\n復(fù)學(xué)預(yù)約登記

若因心理異常休學(xué)建議提供宜賓市第四人民醫(yī)院診斷證明書和評估報告
1. 學(xué)生姓名：
2. 原班級：
3. 原班主任：
4. 休學(xué)原因
5. 學(xué)生手機(jī)號
6. 父親或母親（監(jiān)護(hù)人）姓名
7. 家長常用手機(jī)號
8. 家庭住址（常住）
9. 就讀類型
請選擇
10. 資料準(zhǔn)備情況（如果填有請注明哪家醫(yī)院）：
11. 是否服藥（如果填有請注明服藥頻率）：
12. 請將醫(yī)院診斷證明書拍照上傳：
選擇文件
13. 請將醫(yī)院評估報告拍照上傳：
選擇文件
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