青青“同”歡樂·社區(qū)鄰里關(guān)愛項目需求調(diào)研表

1、基本信息（請在□內(nèi)打√，橫線處填寫）
2. 2、居住院落:____________________
3. 3、聯(lián)系電話（選填）:____________________
4、身份:
5、（老年人群體）您希望社區(qū)開展哪些活動?
6、（老年人群體）您對社區(qū)關(guān)懷的期待？
7、（兒童/青少年群體）您期待的寒暑假活動類型:

8、（兒童/青少年群體）當前假期面臨的困難 ？

9、（殘疾人群體）您希望獲得哪些支持？

10、（殘疾人群體）您參與社區(qū)活動的障礙

11、您最感興趣的傳統(tǒng)節(jié)日活動？

12、您認為社區(qū)急需改善的問題：
13、親子趣味運動會活動參與意向（1-5分打分，5分表示非常愿意）
14、傳統(tǒng)節(jié)日慶典活動參與意向（1-5分打分，5分表示非常愿意）
15、殘健共融活動參與意向（1-5分打分，5分表示非常愿意）
16、寒暑假兒童托管活動參與意向（1-5分打分，5分表示非常愿意）
17、開放建議：您對社區(qū)鄰里關(guān)愛項目的其他建議
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