中學(xué)生家庭基本情況及在家表現(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷（家訪調(diào)查表）
尊敬的家長(zhǎng)：
我是高一（6）的班主任。為了更好的了解學(xué)生，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)接下來(lái)的學(xué)業(yè)目標(biāo)和理想，特做本次問(wèn)卷。敬請(qǐng)各位家長(zhǎng)針對(duì)孩子在家表現(xiàn)，客觀、真實(shí)地填寫(xiě)本次問(wèn)卷。感謝您的配合!
1. 您孩子的姓名、出生年月
2. 是否團(tuán)員
3. 父親姓名+聯(lián)系電話(huà)+工作單位
4. 母親姓名+聯(lián)系電話(huà)+工作單位
5. 陪讀家長(zhǎng)信息（身份+聯(lián)系方式）【走讀生需填寫(xiě)】
6. 孩子特長(zhǎng)及所獲榮譽(yù)
7. 曾擔(dān)當(dāng)?shù)穆殑?wù)和高一希望擔(dān)當(dāng)?shù)穆殑?wù)
8. 感興趣的學(xué)科和弱勢(shì)學(xué)科
9. 家庭類(lèi)型
普通雙親家庭
單親家庭
重組家庭
獨(dú)生子女
留守兒童
烈士子女
建檔立卡脫貧戶(hù)
低保戶(hù)
突發(fā)嚴(yán)重困難戶(hù)（詳細(xì)情況請(qǐng)?jiān)谙路阶屑?xì)說(shuō)明）
孤兒
殘疾學(xué)生
殘疾人子女
10. 家庭生活結(jié)構(gòu)：
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他親戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
11. 孩子的生活、教育主要由誰(shuí)管
父母一起
母親
父親
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
12.
學(xué)生健康及身體情況（是否有需要注意的事項(xiàng)，是否有特殊病史如對(duì)什么過(guò)敏或者不能劇烈運(yùn)動(dòng)）？
13. 孩子在家的學(xué)習(xí)情況。
回家能自覺(jué)完成家庭作業(yè)，自主學(xué)習(xí)，不需要督促。
需要家長(zhǎng)督促才能完成作業(yè)，從不自覺(jué)完成作業(yè)。
回家需要家長(zhǎng)輔導(dǎo)完成作業(yè)，督促孩子學(xué)習(xí)。
回家不做作業(yè)，不聽(tīng)家長(zhǎng)教導(dǎo)
14. 孩子在家使用手機(jī)或電子設(shè)備情況
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后還是不聽(tīng)管教
在家基本不玩
15. 孩子上學(xué)后，您希望老師關(guān)注孩子的哪些方面？
16. 家庭氛圍如何？
民主和諧
管教嚴(yán)格
比較寬松
其他
17. 家長(zhǎng)希望老師對(duì)孩子
嚴(yán)格要求，嚴(yán)師出高徒。
民主作風(fēng)，點(diǎn)到為止。
鼓勵(lì)為主，減少批評(píng)。
其他
18. 簡(jiǎn)要的自我介紹（過(guò)往的學(xué)習(xí)生活概述和未來(lái)的期待
19. 個(gè)人照片
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