“仁醫(yī)陽光計劃----仁醫(yī)青少年健康開學(xué)營地”活動報名表

1. 學(xué)員姓名：
2. 您的年齡
3. 您的性別：
4. 學(xué)生年級段
5. 監(jiān)護(hù)人（父親或母親）姓名
6. 聯(lián)系電話1：
7. 聯(lián)系電話2：
8. 是否參加家長課堂
9. 請根據(jù)個人情況，選擇你的同意程度，10代表非常同意，0代表完全不同意。
我想?yún)⒓舆@次開學(xué)營地活動。
0
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我與人相處感到自在、自然
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我喜歡通過別人的經(jīng)驗來促使自我成長。
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我會全程參與這次的開學(xué)營地活動。
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我會配合遵守營地活動的有關(guān)規(guī)定（例如：不遲到、早退）。
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在營地活動中，我愿意用心參與，適當(dāng)自我開放，分享經(jīng)驗。
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10. 是否愿意對團(tuán)體及課程內(nèi)討論和分享的內(nèi)容保密？
11. 簡單描述下你對本次活動的期待或建議：
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