老年人需求問卷調(diào)查
1.您的性別是？
男
女
2.您的年齡是？
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
3.您的文化程度是？
不識(shí)字
小學(xué)及以下
初中
中專及高中
大專
本科及以上
4.離、退休之前您的職業(yè)是：
黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員
個(gè)體、私營業(yè)主
工人、商業(yè)、服務(wù)人員
文化教育工作者
科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者
其他
5．您目前的居住情況
獨(dú)居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
6.您現(xiàn)在的主要生活來源： 【多選題】
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補(bǔ)助
7.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點(diǎn)工
養(yǎng)老院服務(wù)
8.您的身體狀況如何：
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)
9.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)？
是
否
10.在目前的狀況下，您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?
是
否
11.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護(hù)理服務(wù)?
是
否
12.下列日常生活事件中，請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的情況，請(qǐng)問哪些不能自己獨(dú)自完成？ 【多選題】
吃飯穿衣
上下床
上廁所
室內(nèi)走動(dòng)
洗澡
上下樓
都能獨(dú)自完成
13.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)？
是
否
14.請(qǐng)問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么？ 【多選題】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪護(hù)
社區(qū)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用支付能力不足
護(hù)工數(shù)量不足
對(duì)護(hù)工素質(zhì)和護(hù)理水平存在質(zhì)疑
在老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)里養(yǎng)老
不了解這方面的服務(wù)
社區(qū)無這些服務(wù)
15.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請(qǐng)問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？ 【多選題】
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))
生活照料(如家政服務(wù)等)
老年?duì)I養(yǎng)餐服務(wù)
文娛活動(dòng)(組織一些中小型的娛樂項(xiàng)目)
其它
16.請(qǐng)問您的醫(yī)保類型是?
無
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）
商業(yè)保險(xiǎn)
其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
公費(fèi)醫(yī)療
不清楚
17.您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：
喝茶
和家人鄰居聊天
在家看電視
打牌或者搓麻將
探親戚
其他
18.您覺得老年人的長期照護(hù)費(fèi)用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分擔(dān)
19.目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】
經(jīng)濟(jì)壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂文化活動(dòng)太少，常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
20.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)： 【多選題】
養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢
康復(fù)護(hù)理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(dòng)(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)(遺囑等)
水電氣物業(yè)費(fèi)代繳
超市、菜場(chǎng)代購代買
21.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的，您愿意付費(fèi)購買服務(wù)么？
愿意
不愿意
22.如果您在社區(qū)享受一些服務(wù)項(xiàng)目，哪個(gè)消費(fèi)水準(zhǔn)您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
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