湛江市二中海東中學(xué)基孔肯雅熱疫情防控學(xué)生健康調(diào)查問卷

       為有效防控基孔肯雅熱疫情，保障師生健康安全，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫以下信息，所有信息嚴(yán)格保密，僅用于疫情防控需要，感謝理解與配合！
1. 你的姓名
2. 你所在班級(jí)（按2025年9月開學(xué)后班級(jí)勾選，如上學(xué)期原初二1班升級(jí)為初三1班）
3. 你的聯(lián)系電話
4. 你的身份證號(hào)碼
5. 當(dāng)前居住地址（詳細(xì)到村鎮(zhèn)/街道、社區(qū)、樓棟）
6. 你是否去過已知的基孔肯雅熱流行地區(qū)或國(guó)內(nèi)疫情報(bào)告地區(qū)（如佛山、廣西地區(qū)等）
7. 如果是，請(qǐng)注明具體地區(qū)（詳細(xì)到社區(qū)）
8. 你所居住或工作的社區(qū)/村莊，在過去14天內(nèi)是否有基孔肯雅熱確診病例報(bào)告？
9. 你周圍是否有多人（如家人、朋友、同事）同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等相似癥狀？
10. 你在過去14天內(nèi)是否有被蚊子叮咬，且叮咬后出現(xiàn)不適癥狀？
11. 你的生活或工作環(huán)境周邊是否存在容易滋生蚊蟲的積水（如花瓶、水桶、輪胎、廢棄容器積水等）？
12. 你近3天是否有以下癥狀，如有，請(qǐng)勾選相應(yīng)癥狀。
13. 本人鄭重承諾，以上所填內(nèi)容完全真實(shí)，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（請(qǐng)?zhí)顖?bào)人在以下空白處寫上自己姓名和填報(bào)時(shí)間<年月日>）。
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