失能病人的居家康復(fù)狀況調(diào)查

病人本人填寫或家屬代填
1. 年齡
2. 發(fā)病時間至今
3. 目前是否接受康復(fù)治療
4. 是否有基礎(chǔ)病
5. 您是否能獨立完成站立動作
6. 您行走的狀況如何？
7. 您是否存在肢體麻木、疼痛的異常感覺？
8. 您是否能夠獨立完成穿衣、洗漱、吃飯、上廁所等動作？
9. 與他人交流時是否能清楚表達自己的想法
10. 是否有記憶力下降的感覺
11. 是否能進行簡單的計算（100-7）
12. 您是否感覺情緒低落、焦慮或煩躁
13. 您對自己康復(fù)前景是否有信心
14. 您是否堅持進行康復(fù)訓(xùn)練
15. 康復(fù)過程中遇到最大的困難（可多選）
16. 對目前康復(fù)效果的滿意度：
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